A41.植入性医疗器械使用知情同意书

科室： 第 床 住院号：

姓名: 性别: 年龄: 职业: 先生/女士：

为了充分尊重和保护您在我院诊疗期间的合法权益及健康安全，并取得您对我院医务人员为您制定的诊疗方案的理解和配合，现将植入性医疗器械使用的有关事宜向您告知如下，请您务必仔细阅读或听取医生讲解，并做出适当选择，以便于您能早日康复。若您对有关情况尚未充分了解，或尚不能做出选择，请不要在本同意书上签字。谢谢合作！

1.基本情况告知

1.1您所患的疾病为： 。 1.2针对上述病情，我院认为，使用植入性医疗器械是非常必要的。 1.3拟使用新产品情况：

1.3.1产品名称： 规格： ； 1.3.2型号： ； 预计价格： ； 1.3.3生产厂商： ； 供 应 商： ； 1.3.4生产厂商建议正常使用期限： 。 1.4植入性医疗器械使用的主要医学目的和临床意义：

1.4.1 ； 1.4.2 ； 1.4.3 。 2.使用植入性医疗器械的并发症或风险

2.1 ； 2.2 ； 2.3 ； 2.4 ； 2.5 ； 2.6 。

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兰州大学第二医院 植入性医疗器械使用知情同意书

科室： 第 床 住院号：

3.我院医务人员将采取的主要防范措施

3.1严格掌握植入性医疗器械的适应症和禁忌症，并遵守技术操作规范； 3.2使用前向您作知情告知谈话，征得您的同意，并签订知情同意书； 3.3告知您在使用过程中的注意事项和如何配合医生的工作； 3.4严密观察您的不适反应，并及时处理；

3.5向您告知使用前、后注意事项，并由主管医生和护士认真观察处理有关问题。 4.您对使用植入性医疗器械的态度或意见：

4.1请确信您对上述内容是否了解？ 。 4.2您对可能突发的不良事件能否谅解？ 。 4.3您是否同意接受使用植入性医疗器械？ ，请在下方签字为证。 5.医患双方签字：

患者签字： 住院医师签字： 家属签字： 主治医师签字： 代理人签字： （副）主任医师签字： 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分

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