复退军人信息采集表

填表单位： 镇（街） 村（居）委 填表日期： 年 月 日

男□ 出生 女□ 年月 政治 面貌 中共党员□ 共青团员□ 群 众□ 未婚□ 已婚□ 相片 姓 名 性别 身份证号 入伍时间 个 人 基 本 服役部队番（代）号 户口地址 户口 农业□ 婚姻性质 非农□ 状况 丧偶□ 离婚□ 退伍（转业）时间 邮 编 联系电话 职 务 情 现居住地 况 工作单位 工作状况 在职□ 退休□ 下岗□ 务农□ 务工□ 经商□ 其它□ 重点优抚对 象 在乡复员军人□ 参战涉核退役人员□ 带病回乡退伍军人□ 残疾军人□ 身体状况 良好□ 一般□ 重大疾病□ 部分丧失劳动能力□ 完全丧失劳动能力□ 其它□ 姓 名 配 偶 情 况 户口性质 工作单位 农业□ 非农□ 出生年月 户口地址 工作状况 联系电话 在职□ 退休□ 下岗□ 务农□ 务工□ 经商□ 其它□ 身体状况 良好□ 一般□ 重大疾病□ 部分丧失劳动能力□ 完全丧失劳动能力□ 其它□ 姓 名 性 别 出生年月 婚姻状况 就业状况 公务员□ 事业单位□ 企业□ 个体□ 待业□ 学生□ 公务员□ 事业单位□ 企业□ 个体□ 待业□ 学生□ 公务员□ 事业单位□ 企业□ 个体□ 待业□ 学生□ 公务员□ 事业单位□ 企业□ 个体□ 待业□ 学生□ 备注 子 女 情 况 男□ 女□ 未婚□ 已婚□ 男□ 女□ 未婚□ 已婚□ 男□ 女□ 未婚□ 已婚□ 男□ 女□ 未婚□ 已婚□ 房屋占地面积 房屋状况 建筑面积 始建时间 房屋结构（泥砖房或楼房） 致贫原因 本人意见 因病□ 因残□ 无业□ 无工作能力□ 违法违纪□ 其他□ 签名（手印）： 年 月 日 村（居）复退 军人服务 联络点 意 见 镇（街）复退 军人服务站 意 见 （盖章） 签 名： 年 月 日 县（市、区） 复退军人服务 中心意见 （盖章） 签 名： 年 月 日 （盖章） 签 名： 年 月 日 说明：一、重大疾病：国家规定的36种重大疾病（1、恶性肿瘤；2、急性心肌梗塞；3、脑中风后

遗症；4、重 大器官移植术或造血干细胞移植术；5、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）；6、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）；7、多个肢体缺失；8、急性或亚急性重症肝炎；9、良性脑肿瘤；10、慢性肝功能衰竭失代偿期；11、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症；12、深度昏迷；13、双耳失聪；14、双目失明；15、瘫痪；16、心脏瓣膜手术；17、严重阿尔茨海默病；18、严重脑损伤；19、严重帕金森病；20、严重Ⅲ度烧伤；21、严重原发性肺动脉高压；22、严重运动神经元病；23、语言能力丧失；24、重型再生障碍性贫血；25、主动脉手术；26、多发性硬化症；27、经输血导致的人类免疫缺陷病毒感染；28、植物人；29、系统性红斑狼疮；30、胰岛素依赖型糖尿病（Ｉ型糖尿病）；31、原发性心肌病；32、重症肌无力；33、急性坏死性胰腺炎34、坏死性筋膜炎；35、终末期肺病；36、严重类风湿性关节炎。）

二、劳动能力：国家有关劳动能力鉴定部门对个人过去能力进行的鉴定标准。 三、子女情况备注栏：子女身体状况、行业原因情况。 四、所患疾病必须根据县级以上医疗机构的诊断书如实填写。