科室_________姓名:__________________性别________年龄_________床号________ 入院日期______________住院号:________诊断:__________________身高_______m 评估日期 A.评分1分:营养需要轻度增加。例如 疾病 评 分 营慢性疾病急性发作或有并发症、血液透析、 肝硬化、一般恶性肿瘤、卵巢切除术、短期内行冷冻治疗、放疗、微血管治疗、化疗或碘粒子植入术等 B. 评分2分:营养需要中度增加。例 如: 重大手术、 重度肺炎、血液恶性肿瘤、消化道、食管恶性肿瘤等 C.评分3分:营养需要重度增加。例如: 颅脑损伤、骨髓移植、使用机械通气、严重意识障碍等 1、BMI____Kg/㎡ <18.5 (3分) 养 ※白蛋白___g/L <30 g/L (3分) 受 2、近期(1-3个月) 1分(3个月内) 体重下降>5% 损 2分(2个月内) 评3分 (1个月) 分 3、一周内进食减1分(25%-50%) 少情况 2分(51%-75%) 3分(76%-100%) 年龄评分 0分 (<70岁) 1分 (≥70岁) 营养风险评分 (疾病评分+营养受损评分+年龄评分) 评估者 第 页
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