注：请仔细阅读本申请书《填写说明》，按要求填写。
□基本信息 名 称 备用名称1 备用名称2 名称预先核准文号/注册号/统一社会信用代码 住 所 省（市/自治区） 市（地区/盟/自治州） 县（自治县/旗/自治旗/市/区） 乡（民族乡/镇/街道） 村（路/社区） 号 省（市/自治区） 市（地区/盟/自治州） 县（自治县/旗/自治旗/市/区） 乡（民族乡/镇/街道） 村（路/社区） 号 邮政编码 生产经营地 联系电话 □设立 法定代表人姓名 成员出资总额（万元） 成员总数： （名） 其中：农民成员 （名）所占比例 % 企业、事业单位或社会团体成员： （名）所占比例 % 业务范围 1
□变更 变更项目 原登记内容 申请变更登记内容 □备案 分支机构 □增设 □注销 章程 其他 名称 登记机关 注册号/统一社会信用代码 登记日期 □初次备案 □章程修正案 □修改后的章程 □成员名册 □ 联络员 □财务负责人 □注销 注销原因 分支机构办理注销登记情况 清算公告情况 公告日期 清税情况 □章程规定的解散事由出现 □成员大会决定解散 □因合并或分立需要解散 □依法被吊销营业执照或者被撤销 □法律、行政法规规定的其他解散情形__________________ 公告报纸名称 □已清理完毕 □未涉及纳税义务 □申请人声明 本社依法申请登记、备案，提交材料真实有效。通过联络员登录企业信用信息公示系统向登记机关报送、向社会公示的信息为本社提供、发布的信息，信息真实、有效。 法定代表人签字： 清算组负责人签名： 盖章 年 月 日
2
附表1
法定代表人信息
姓 名 固定电话 移动电话 电子邮箱 身份证件类型 身份证件号码 （身份证件复印件粘贴处） 《中华人民共和国农民专业合作社法》第三十条规定：“农民专业合作社的理事长、理事、经理不得兼任业务性质相同的其他农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理。”第三十一条规定：“执行与农民专业合作社业务有关的公务的人员，不得担任农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理或者财务会计人员。”
本人符合《中华人民共和国农民专业合作社法》第三十条、第三十一条的规定，并对此承诺的真实性承担责任。
法定代表人签名：
年 月 日
3
附表2
农民专业合作社成员出资清单
项目 序号 出资成员 姓名或名称 出资方式 出资额 （元） 出资成员 签名或盖章 成员出资总额： （元）
法定代表人签名：
年
月
日
4
附表3
农民专业合作社成员名册
项目 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 成员姓名 或名称 证件名称及号码 住所 成员类型 成员总数： （名） 其中：农民成员： （名）所占比例： % 企业、事业单位或社会团体成员： （名）所占比例： %
本农民专业合作社的成员符合《农民专业合作社登记管理条例》第十三条、第十四条的规定，并对此承诺的真实性承担责任。
法定代表人签名： 年 月 日
5
附表4
农民专业合作社成员身份证明复印件
成员身份证明复印件粘贴处 6
附表5
指定代表或者委托代理人的证明
指定代表或者委托代理人姓名： 指定代表或委托代理人的权限：
同意 □ 不同意 □ 修改有关表格的填写错误。
指定或者委托的有效期限：自 年 月 日至 年 月 日
固定电话： 指定代表或委托代理人联系电话 移动电话：
（指定代表或委托代理人身份证复印件粘贴处）
委托人（全体设立人 □ 法定代表人 □ 清算组全体成员 □ ）签名或盖章：
年 月 日
1
附表6
联络员信息
姓 名 固定电话 移动电话 电子邮箱 身份证件类型 身份证件号码 （身份证件复印件粘贴处）
注：联络员主要负责本社与登记机关的联系沟通，以本人个人信息登录企业信用信息公示系统依法向社会公示本社有关信息等。联络员应了解农民专业合作社登记相关法规和企业信息公示有关规定，熟悉操作企业信用信息公示系统。
2
附表7
财务负责人信息
姓 名 固定电话 移动电话 电子邮箱 身份证件类型 身份证件号码 （身份证件复印件粘贴处）
3
农民专业合作社
设立大会纪要
根据《中华人民共和国农民专业合作社》的有关规定，本专业合作社设立大会作出如下决议：
1、全体设立人一致通过本社章程。 2、选举 为本社理事长。 3、选举 为本社执行监事。
4、委托 办理本社设立登记等有关事宜。
设立人签名：（盖章）
年 月 日
4
农民专业合作社
法定代表任命书
根据本社设立大会决议，任命 为本社理事长。根据本社章程规定为本社法定代表人。
设立人签名：（盖章）
年 月 日
5
农民专业合作社
任 命 书
根据本社设立大会决议，任命 为本社理事长。任命 为本社执行监事。
设立人签名：（盖章）
年 月 日
6
住所使用证明
名 称 住 所 区（县） （门牌号） 同意将位于上述地址 m2（建筑面积）的房屋提供给该企业使用。 产权人证明 产权单位盖章： 产权为个人的，由本人签字： 年 月 日 需 要 证 明 情 况 证明单位公章： 年 月 日 注：1、填写住所应当标明住所所在县（市、区）、乡（镇）及村、街道的门牌号码。
2、农民专业合作社以成员自有场所作为住所的，应当提交该场所的产权证明复印件加盖产权单位公章或由产权人签字；租用他人场所的，除提交加盖产权单位公章或由产权人签字的产权证明复印件外，还应提交租赁协议；因场所在农村没有房管部门颁发的产权证明的，可由场所所在地村委会在“需要证明情况”栏内盖章并签署证明。
7
申请类 1.2（第2页）
农民专业合作社法定代表人登记表
姓 名 现住所 居民身份证号码 联系电话 邮政编码 （身份证复印件粘贴处） 《中华人民共和国农民专业合作社》第三十条规定：“农民专业合作社的理事长、理事、经理不得兼任业务性质相同的其他农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理。”第三十一条规定：“执行与农民专业合作社业务有关公务的人员，不得担任农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理或者财务会计人员。” 本人符合《中华人民共和国专业合作社法》第三十条、第三十一条的规定，并对此承诺的真实性承担责任。 法定代表人签名： 年 月 日 8
企业地址方位概略图 企业名称 企业详细地址 方位示意图 北 ↑ 说 明 1、描绘本企业所在地的线路图； 2、标明本企业左右邻的单位名称和企业正对面的企业或单位名称(如果是荒地，可标明近处比较明显的地物或建筑物名称) 企业负责人签名： 年 月 日 工商局调查人签名： 年 月 日 9
企业设立登记实地调查表
企业名称 企业住所 申请人姓名 实地调 查情况 （经营场 地及设 备设施 安全及 环保等 情况） 联系电话 调查人员签字： 年 月 日 调 查 意 见 以上调查情况属实，符合登记条件。 分局（所）长签字： 年 月 日
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