重大隐患单位： 重大隐患发生时间： 伤亡情况： 财产损失情况： 伤亡人员资料： 重大隐患发生后果： 填报时间： 重大隐患发生地点： 重大隐患发生经过： 重大隐患发生原因分析及结论： 分析人： 年 月 日
重大隐患发生性质和责任： 对有关责任人员的处理意见： 处理人： 日期：
预防同类重大隐患重复发生的措施： 对重大隐患验收意见： 验收人： 日期：
发生重大隐患部门意见： 负责人签字： 年 月 日
生产技术部意见： 负责人签字： 安全环保部意见： 负责人签字： 年 月 日 年 月 日
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