宠物住院协议书模板

篇一：宠物医院住院协议

门诊号:_____________畜主姓名___联系电话________动物姓名:__________________动物种类:_____________动物品

种:_____________动物年龄:____________动物性别:____________动物特征:________________根据临床检查结果,临床表现:

_____________________________________________________________________________________化验结果:

_____________________________________________________________________________________临床诊断:

_____________________________________________________________________________________病情发展预期:

_____________________________________________________________________________________

一、根据病情需要,该动物需要住院治疗,在治疗期间疾病病情发展,过程可能有恶化和并发

症,一旦发生,根据临床需要可能需要增加检查化验及药物调整等费用,根据检查结果,诊疗单位有义务告之并通知畜主病情,协商后续治疗或转院.

因为很多疾病的发展会超出预期，如急性心力衰竭死亡。而治疗的过程很可能无法过早预防到此类情况发生。

治疗费用按预付款支付，余额不足将影响治疗，需要先支付费用后治疗，出院结算时返还余额或充值到帐户,如果发生恶化甚至死亡,不退还已产生费用。 其

它:_____________________________________________________________________二、三、四、

本人同意在本院治疗，并且已获知病情，一旦宠物在本院治疗期间出现恶化、死亡与本院无关，费用初期预付(大写)___________________元。

动物主人或委托代理人（签字）：_______________________ ___________年______月______日 篇二：住院协议书 动物主人姓名：电话号码： 地址：

动物种类：品种： 动物性别：年龄： 在我院的初诊时间：年月日

身体状况及住院原因：备注：（病危，传染病动物需填写告知书，如不填写，此协议代表宠物主人已经认可病危通知书和治疗协议书）。协议条款

1·宠物离开主人不乱咬、不狂吠，性情温顺方可住院； 2·本院提供干净、消毒过的笼舍、食盆、水盆；

3·住院宠物将由专业护理人员喂养、护理，定时散步、日晒； 4·主人可提供必要的食品、垫物或其它物品（如玩具等），但本院不承担保存的责任；

5·住院期间，主人可以电话咨询宠物住院情况或探视宠物； 6·住院期间，宠物出现异常情况，护理人员将及时通知其主人； 7·住院期间，宠物若因突发性疾病引起死亡，本院不能承担这种不可预测责任；

8·宠物住院期间的住院及相关费用由主人承担；

9·宠物住院期间动物主人认可兽医和其助手为动物进行的操作，包括镇静或麻醉，以及给宠物必要和恰当的药物、X射线检查、外科操作、护理，甚至紧急抢救；

10·住院期满后，主人未领取宠物，护理人员将及时通知主人，若三日内未领取，本院有权自行处置该动物，并保留追究主人未结费用的权利；

11·住院费用为大型犬每天人民币，小型每天元，猫每天元人民币；

12·宠物主人应该在宠物离院之前结清所有相关费用。

城阳区小叮当宠物诊所 年月日。