2010年省医疗质量安全综合检查工作汇报

规范服务行为 强化质量安全

深化内涵建设 构建和谐平安医院

——萍矿总医院（湘雅萍矿合作医院）医疗质量安全综合检查工作汇报

尊敬的各位领导、各位专家：

大家好！

根据江西省卫生厅的工作安排，在丹桂飘香的金秋时节，我们迎来了江西省医疗质量安全综合检查组的各位领导及专家，我谨代表全院员工对各位领导、各位专家莅临我院检查指导工作表示热烈欢迎。

根据省厅《关于开展全省医疗质量安全综合检查的通知》精神，我院认真查找医疗安全隐患及薄弱环节，深入分析原因，印发了《关于迎接江西省医疗质量安全综合检查任务分解及责任人确认的通知》，对照检查标准，各临床科室、各管理部门进行了自查整改活动。现将工作汇报如下：

一、 医院概况

萍乡矿业集团有限责任公司总医院始建于1904年，至今已有百年历史，在各级领导、卫生行政部门及萍矿集团的关心和支持下，医院不断发展壮大。2003年起，萍矿集团公司再投资2亿余元在萍乡市西环路226号新建了22层的医疗大楼，建筑面积达6万平方米，占地面积39亩。于2006年6月正式开业，开设病床600张，配备中央空调、中心供氧、中心吸引、中央传呼、24小时冷、热水，独立卫生间、电视、电话等良好的病房设施。医

院职工1037人，医技人员869名，其中主任医师21人，副主任医师57人，中级职称378人。开设内科（消化、心血管、呼吸、神内、血液、肾内、内分泌）、外科（普外、心胸、神外、泌尿、骨科、烧伤整形）、妇科、产科、儿科、中医科、五官科、皮肤科、感染科、肿瘤科、精神科、急诊科、麻醉科、康复理疗科、预防保健科等二十多个临床科室和影像诊断科（CR、CT、MRI）、检验科、核医学科、营养科、病理科、功能检查科（彩超、多普勒等）、内窥镜室等十多个医技科室，特别是烧伤、泌尿外科等均为萍乡市重点学科。

目前医院配备有0.35T磁共振成像系统、1000mA大C型臂血管造影机（DSA）、X线数字胃肠机、四维彩色B超、25.0型CR、进口CT、全自动生化分析仪、进口系列内窥镜、麻醉机、呼吸机、各种生命监护仪等医疗设备近千台（件），价值达7000多万元。今年配备了DR一台，64排CT正在招标采购中。并成功开展了体外循环心内直视手术、断指再植、心脏介入及各种外周血管介入手术、系列腔镜手术、各种肿瘤切除及放射治疗、各种严重创伤救治、烧伤整形、各种中毒、蛇咬伤急救等诊疗项目。

二、医疗器械临床合理使用和安全管理

根据卫生部《医疗器械临床使用安全管理规范（试行）》，我院成立了由院领导负责的医疗器械临床使用管理委员会，负责指导医疗器械临床安全管理和监测工作，建立完善了各项规章制度，严格执行医疗器械临床使用安全管理准入制度，新进工作人员医院做了岗前培训，考核并建档；设备维修人员及临床使用人员都进行了岗前培训和在岗培训，有专用设备的上岗证。安全管理方面，建立医疗器械临床使用安全监测与报告制度，应急预案和监督管理小组，对各临床科室进行了医疗器械安全培训，提高了临床工作人员的医疗器械安全风险意识，到目前为止，未出现医疗器械安全事件。

三、改进公立医院服务管理，方便群众看病就医.

开展预约诊疗服务，根据医院实际情况，开展预约挂号的同时，将麻醉术前访视、医技检查、介入手术等纳入预约诊疗的范畴。2010年至今累计预约诊疗达到8000多人次。优化门诊服务流程，医务人员按照既定安排出诊率达95%以上，门诊各收费窗口均实现挂号与划价收费工作整合，全部实行信息化管理；设立了服务台，提供导诊、咨询等便民服务，服务标识规范、清楚、醒目、协调。加强急诊绿色通道管理，进一步完善了急诊抢救病人的“绿色通道”，做到“三先一后”，即先检查先诊断先抢救治疗，后办入院手续及交费，保证患者在第一时间进行抢救治疗，并向病人提供24小时全天候急诊服务，病人转科或做检查时有医生陪同。成立了院前救小组，与120急救中心紧密联动，畅通绿色通道，危急重病人及时与相关科室沟通，做好抢救准备，为病人争取抢救时间。

四、落实处方点评制度，坚持合理用药

我院处方点评工作开始于2007年，点评模式不断改进创新。今年三月份卫生部出台《医院处方点评管理规范（试行）》以来，我院多次组织处方点评工作讨论会议。于2010年四月成立医院处方点评专家小组，对处方点评工作提供专业的技术支持。2010年5月份制定了《处方点评及结果奖惩办法》试行稿，强调对不合理处方干预措施。2010年9月份规范《医院药事管理四项通报制度》，加强了处方点评及药事管理工作的规范性。

我院处方点评工作自今年四月份以来，由每月的随机抽取200份处方进行点评，改为每月二到四天的全天处方抽查点评；病历检查由原随机抽取20份，到固定抽取30份以及增加对特殊药品的专项检查，点评数量大大提升。人员方面由三位经过卫生部及卫生厅临床药师培训回院的临床药师专门从事处方点评工作，专家小组则不定期参加点评讨论，为点评工作提出意见及建议。处方及病例点评结果则每月及时提交至质控部门进行通报，由质控部门对点评结果进行相关的处罚。

通过以上工作使我院用药合理性不断完善，特别是抗菌药物及中成药的规范使用得到了一定程度的提高。我院处方点评工作将在各项规定的要求下在我们临床药师的实践与努力中不断改进，为我院临床的合理用药提供更好的空间与平台。

五、实施临床路径管理

我院根据卫生部省卫生厅等相关文件精神，成立了医院临床路径管理试点领导小组，医院临床路径指导评价小组，医院临床路径实施小组，根据江西省卫生厅《关于印发高血压支气管炎等24个病种基本诊疗路径的通知》精神，筛选了12个病种12个科室率先在全院开展临床路径试点工作，目前工作尚处于起步阶段，还须进一步完善和提高。

六、医院等级评审反馈意见落实情况

根据赣卫医管字〔2010〕8号关于萍乡矿业集团有限责任公司总医院专家评审反馈意见的函的精神，医院领导高度重视，根据反馈意见召开了专门会议，印发了关于三级乙等综合医院专家评审反馈意见整改责任确认的通知，在继续抓好省厅肯定工作的同时，对反馈的情况逐一落实整改，具体内容另附汇报材料。

七、推行危重症病例审评制度

根据省卫生厅《关于学习推广江西省妇幼保健院产科危重症病例审评制度的通知》精神，我院印发了《关于成立危重症病例审评领导小组的通知》，结合我院各临床科室特点，制定了《萍矿总医院（湘雅萍矿合作医院）危重症病例审评实施方案（试行）》方案，明确了组织领导、目标、对象、审评队伍、审评流程等，根据医院实际情况，筛选出产科、心血管内科、神经内科、神经外科危重症病例进行审评，并对上述科室医务人员进行培训。

八、开展“平安一号”行动，有效预防和控制医院感染。

不断加强医院感染的管理，并落实了相关岗位责任制度，根据本院实际制定了相关规章制度，每月或每个季度对临床科室进行环境监测、围手术期抗菌药物使用的督查等，督查内容将从院感期刊反馈给科室，每年组织相关重点部门人员参加省院感培训并开展全院医护人员、新进人员、实习生及后勤人员学习院感知识。

ICU根据SOP文件并结合科室实际制定了呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管感染控制等规章制度，呼吸机湿化装置及管理是根据厂家说明进行清洗消毒，ICU内设有隔离间，用于不明原因发热及特殊感染病人等的治疗。

目前暂未成立新生儿室，已设有新生儿病房，并根据新生儿病房SOP文件要求结合科室实际情况制定了相关规章制度。

血透室从业人员均参加了血透专业培训并取得了上岗证，根据《血液净化标准操作规程》制定了血透室各种制度，对每个透析病人都进行了传染病筛查。

手术室开展手术类别能够与空气净化级别吻合，并制定了外租手术器械、手术器械及内镜清洗灭菌相关制度。

九、强化围手术期质量与安全管理

根据《江西省医疗机构手术分级管理规范（试行）》的要求，医院印发了《关于加强手术分级管理工作的通知》，建立了《手术分级管理制度》、《手术分级目录》、《手术分级管理规范》和《各科医师手术分级权限实施细则》，加强手术分级管理，规范各级医师手术权限，

严格手术审批权限，把好手术审批关，为进一步规范围手术期诊疗服务行为，提高手术治疗的质量，保证手术的安全性，狠抓“术前、术中，术后”三个主要环节。

（一）术前准备充分，要求做到五个到位：即相关检查到位、病情认识到位、医患沟通到位、医疗文书到位、查对执行到位。

（二）术中严谨细致，要有严谨的工作作风，手术医师要准时进行手术，注意语言交流的严肃性，不得谈论与手术无关的话题，时刻注重尊重病人，术中不能使用私人通讯工具。

（三）术后严密观察，对老年人，破坏性较大的手术病人，术后生命体征不稳定或术前评估合并脏器功能不全的病人，术后必须先送重症监护病房进行监护，待生命体征平稳后转回病房。主刀医师术后要主动巡视病人，有情况要及时处理。医务部、质控科定期对手术室和临床手术科室进行手术安全检查，发现问题及时通报，制定整改措施，狠抓落实，有效提高了手术治疗的质量，确保了手术的安全性。

以上是我院的工作汇报，我们深信通知这次医疗质量安全综合检查，经过专家们的认真指导，必将对我院今后的工作起到积极的推动作用，我们将以此为今后的工作新起点和新动力，不断持续改进各项工作，更好地为广大患者服务。

最后，祝各位领导、专家身体健康，阖家幸福，万事如意，并对我院的评审检查所付出的辛勤劳动表示最诚挚的谢意！

二O一O年十一月