安全生产标准化记录已填表格

应急救援预案评审记录表

为确保应急救援预案的有效性和符合性，本企业应对应急救援预案进行定期的评审，本企业确定的固定评审时间为：每年的6月份和12月份，即在应急救援预案综合演练完成后进行一次固定评审。当企业有潜在事件或突发事件发生后，根据应急救援预案的实际操作情况和结果进行不定期的评审。

评审时间 评审参加人 2009年6月10日 评审类型 评审主持人 有效性评审 张三 标准化小组及相关部门负责人 评 审 记 录 1.评审小组成员审阅应急救援预案演练效果评价记录，演练过程记录及演练方案。 2.主持人张三动议发言。 3.李四认为6月8日的演练员工动作过慢，表明预案的培训不足，建议是否将员工的预案培训写进应急预案。 4.王五认为造成此处演练超时是因为安全办通知过迟，前期工作准备不足。 5.最后，评价小组通过将预案培训时间由2学时增加至5学时：对预案内容不作修订。 评审公司的应急救援预案基本符合实际，可操作性强，是有效的。暂不作修订。 结论 责任人 李四 完成时间 2009年7月 验证人 王五

编号：DB-AB-B58

应急救援预案演练效果评价记录表

演习项目 参加演习人员 演练效果评价人 评 价 记 录 应急救援预案演练 张三 李四………… 演习时间 组织者 2009年6月8日 王五 钱六 演练过程按照预案演练方案开展，整个过程基本能够有秩序进行演练。 演练过程存在的问题： 1. 疏散小组造成指挥不当造成疏散通道拥挤。 2. 员工动作过慢影响进度，造成演练超时。 评价总结：通过应急演练验证了应急救援预案各应急救援程序及救援措施是有效的，达到预期演练效果。 完善措施 1. 加强预案培训 2. 先进行桌面演练 责任人 李四 完成时间 验证人 2009年6月 王五 编号：DB-AB-B57

安全设施维修记录

部门：罐区 设施名称：静电接到报警器 设施型号：BA71-SP-E22 设施编号：001 维修日期 2009年 8月3日 故障原因 维修方法 执行人 验收人 电池电力不足 更换 钱六 刘九 保存年限： 1 年

编号：DB-AB-B56

安全设施保养计划

序 号 项 目 保养设备名称 型号规格 周期 保养方法 放置场所 计划保养日期 执行人 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 静电接地报警器 BA71-SP-E22 12 紧固清洁 罐区 2009年4月 李四 18 编制：钱六 部门主管审核：张三 安全主任审批：李四 保存年限： 1 年

编号：DB-AB-B55

安全设施保养记录

设施名称 管理 负责人 检查和维护保养频次 保养日期 保养项目及保养方法 是否 验收？ 是 是 是 是 是 是 是 是 已检 09.1.10 报警灵敏、紧固、清洁 同上 可燃气体检测报警仪 刘七 每月 同上 报警灵敏、紧固、清洁 报警灵敏、紧固、清洁 报警灵敏、紧固、清洁 报警灵敏、紧固、清洁 报警灵敏、紧固、清洁 报警灵敏、紧固、清洁 报警灵敏、紧固、清洁 报警灵敏、紧固、清洁 报警灵敏、紧固、清洁 报警灵敏、紧固、清洁 报警灵敏、紧固、清洁 09.1.10 水压适度、水量充足 洗眼器、喷淋器 陈十 每月 防雷设施

防雷检测所 每半年检测一次 09.6.1 检测所 水压适度、水量充足 水压适度、水量充足 水压适度、水量充足 水压适度、水量充足 水压适度、水量充足 水压适度、水量充足 水压适度、水量充足 水压适度、水量充足 水压适度、水量充足 水压适度、水量充足 水压适度、水量充足 设施名称 管理 负责人 检查和维护保养频次 09.1.13 有效，清洁，整齐 有效，清洁，整齐 有效，清洁，整齐 有效，清洁，整齐 有效，清洁，整齐 有效，清洁，整齐 显眼位置、清洁 显眼位置、清洁 显眼位置、清洁 显眼位置、清洁 显眼位置、清洁 显眼位置、清洁 有效期、摆放合理 有效期、摆放合理 有效期、摆放合理 有效期、摆放合理 有效期、摆放合理 有效期、摆放合理 安全检测、清洁 有效期有效期、 有效期、摆放合理 有效期、摆放合理 有效期、摆放合理 有效期、摆放合理 清洁，调整、紧固、有效 清洁，调整、紧固、有效 清洁，调整、紧固、有效 清洁，调整、紧固、有效 保养日期 保养项目及保养方法 是否 验收？ 是 个体防护器材（防护服、防护鞋、防毒面具、安全帽等） 钱六 每2个月 安全标志、标识（禁止、警告标志、提示标志和指令标志） 灭火设施（消火栓、泡沫灭火设施、消防水收集处理设施、消防水管网） 李四 每2个月 李四 每2个月 泄压设施（安全阀、爆破片、呼吸阀、逆止阀等） 张三 每2个月 压力计、真空计、温度计、液位计、流量计

张三 每3个月 编号：DB-AB-B54

安全设施台帐

序 号 项 目 有效名称 型号 类型 运行状态 期 推车式灭火器 MPT125 粉末 正常 1年 出厂生产厂家 日期 09.6.5 罐区 放置场所 使用备注 年限 1年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 编制：钱六 审核：张三 保存部门： 安全办 保存年限： 1 年

编号：DB-AB-B53

安全监视和测量设备台帐

序 号 项 目 型号规设备名称 格 气体浓度报警器 RBBJ-T AK-M002 设备编号 进厂检测功能 日期 2000年5月10日 运行放置场所 状态 正常 正常 乙炔间 责任部备注 门 仓管部 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 注：AK-安科（公司名称）M-机械 002-流水号 编制：钱六 审核：张三 保存部门：安全办 保存年限： 1年

编号：DB-AB-B52

特种设备台帐

项目序号 设备名称 使用部设备型号 注册代码 使用证编号 制造单位 门 操作责任人 1 气瓶 2 压力管道 3 电梯 4 锅炉 5 电葫芦 6 注：4项查使用证内容填写 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 编制：钱六 审核：张三 保存部门：安全办 保存年限： 1 年

关键装置、重点部位安全活动记录表

关键装置、重点部位关键装置、重点部位名称 原料仓库 所属部门 承包人 关键装置、重点部位的易燃、易爆、有毒 危险特性 作业人数 张七(必须是厂内管理人员) 活动时间 关键装置、重点部位4 2009年1月10日 仓管部 活动内容 对照原料仓综合检查表进行安全检查 活动结果 各检查项目符合标准 参加人员 陈岗，刘二，何华，王二 需改善的地方警示标志不足，增加警示牌 及建议措施 确认人 李六（原料仓库主管） 编制：钱六 审核：张三 保存部门：安全办 保存年限： 1 年

编号：DB-AB-B50

关键装置、重点部位安全检查表

检查部位（装置）：气体脱硫装置 检查日期：2009年1月16日

结论 序号 检查内容 隐患的整改情况以及防范措施的落实1 查现场 情况 安全疏散通道、指示标志、应急照明和2 安全出口情况 消防车通道、消防水源 查现场 符合要求 √ 查现场 已落实 √ 检查方法 检查结果 符合 不符合 符合要求 √ 3 4 灭火器材配置有效情况 查现场 符合要求 √ 5 用火、用电有无违章情况 查现场 无 √ 6 从业人员对防火、防爆知识的掌握情况 询问 良好 √ 7 重点部位的消防管理情况 易燃、易爆危险物品和场所防火、防爆查记录 良好 √ 8 措施的落实情况，以及其他重要地方的防火安全情况 查现场 已落实 √ 9 安全值班情况和监控设施记录情况 查记录 基本齐全 √ 10 安全巡查情况 查记录 正常 √ 11 消防安全标志的设置和完好、有效情况 查现场 完好有效 √ 综合结论 基本符合安全要求 检查人

张三 编号：DB-AB-B49

生产设施报废申请单

申请日期：2009年1月12 日 设施名称 油罐 存放地点 罐区 使用年限 15年 购置时间 1993年 购置金额 5万元 报废原因 设计使用期已满，正常报废 处置措施 拆除 拆除风险分析及控制措施 （按风险分析报告内容填写） 实施单位南海公司 （人） 李六（设备总经理 陈明 安全主任 张三 申请人 部）

编号：DB-AB-B48

合格承包商考核表

承包商名称 考核人 考 核 内 容 优 1 2 3 4 5 6 7 企业安全管理水平 员工安全生产意识 员工在作业中的安全操作情况 考核时间段的安全生产业绩 隐患整改落实情况 服务态度和质量 价格水平 √ √ √ √ √ √ √ 良 中 差 半年度考核 □年度考核

佛山市三一公司 刘岗 考核结果 备注 考核日期 2009年3月1日 综合评语具备合格承包资质，安全意识强，防护措施足 备注 考核结果继续合作 □ 留用观察一个月 □ 停止合作

编号：DB-AB-B47

合格承包商名录

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 承包商名称 广东三一公司 地址 佛山XXXXXX 负责人 王小二 联系电话 88888812

编号：DB-AB-B46

承包商评审表

承包商名称 地 址 评审日期 广东三一公司 佛山XXXXXX 2008年12月 评 审 内 容 具备 1 2 3 4 5 6 7 8 9 道路危险货物运输经营许可证 健全的安全生产管理机构 健全的安全生产规章制度 健全的安全生产操作规程 以往三年的安全生产业绩良好 经营能力和范围 负责人和安全生产管理人员持证上岗 运输司机、押运员、装卸员持证上岗 其他条件（如地理位置、价格优势、服务态度等） √ √ √ √ √ √ √ √ √ 不具备 陈二 刘四 张三 电话 传真 联系人 评审结果 备注 333333333 333333336 王小二 营销部负责人 评审结果可作为合格承包商 □ 需进一步观察 □ 不可作为合格承包商 评审单位仓管部负责人 安全办负责人 备注

编号：DB-AB-B45

合格供方名单

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 合格供应商 广东四一公司 主要供应产品 甲苯 联系人 刘小三 制表：钱六 确认：张三

编号：DB-AB-B44

2008 年度合格供方跟踪表

跟踪编号：003 优（90%） 良（70%） 差（60%） √ √ √ √ 备 注 供方名称：五一公司 评价项目 第一季度产品质量（合格率） 交货期 服务表现 安全生产管理 评价：交货期、服务表现、安全生产管理有待提高 填写人：胡函三 日期：2009年1月 评价项目 优（90%） √ √ √ √ 良（70%） 差（60%） 备 注 评价： 合格 填写人：胡函三 日期： 评价项目 优（90%） √ √ √ √ 良（70%） 差（60%） 备 注 评价：合格 填写人： 日期：

评价项目 优（90%） √ √ √ √ 良（70%） 差（60%） 备 注 评价：合格 填写人：胡函三 日期：

第二季度产品质量（合格率） 交货期 服务表现 安全生产管理 第三季度产品质量（合格率） 交货期 服务表现 安全生产管理 第四季度 产品质量（合格率） 交货期 服务表现 安全生产管理

编号：DB-AB-B43

合格供方评审表

供方名称 联系地址 评审日期 所经营 产品 广东四一公司 广东佛山XXXXXX 2008年12月20日 电 话 传 真 联系人 88888888 88888812 刘小二 甲苯、二甲苯、溶剂油 质量水平 技术水平  优 □ 中 □ 差 企业规模  优 □ 中 □ 差 产品价格  优 □ 中 □ 差 供货能力  优 □ 中 □ 差 商业信誉  优 □ 中 □ 差 人员素质  优 □ 中 □ 差 安全管理  优 □ 中 □ 差 售后服务  优 □ 中 □ 差 设备状况  优 □ 中 □ 差 地理位置  优 □ 中 □ 差 评审内容 部门 意见 综合 评审 结果 评选 原则

 优 □ 中 □ 差 产品价格合理，供方各类证照齐全 各项技术参数符合本公司生产工艺要求 供方各类证照经抽查供方产品合格率较高 供方供货及时对生产无影响 齐全，近年没有发生重大安全事故 质检部 丁三 生产部 丁四 安全办 张三 采购部 丁一 技术部 丁二 供方产品及安全生产管理符合国家标准和行业标准，产品质量合格，公司证照齐全供货及时，商品信誉好。 在评选合格供方时，如产品的技术、质量、价格、供货能力、商业信誉、安全管理等重要因素为中等以上，其余（企业规模、人员素质、服务水平、地域因素）为中等或中等以下时，都可以作为合格的供方。 审核：张三 批准：陈明

编号：DB-AB-B42

变更验收表

验收变更项目 组织验收单位 姓名 陈明 验收组人员 张三 钱七 验收意见（附验收报告）： 变更后，未产生不良影响。 验收负责人签字：陈吉 安全主任审查意见： 适时进行宣传教育及考核 签字：陈吉 变更结果需知会的部门 单位或部门 设备部 安全办 生产部

消防管理制度变更 安全办 变更所在单位 库区，安全办，生产部 2009年8月 职务 总经理 主任 部长 验收日期 所属单位 总经理室 安全办 设备部 负责人签字 钱七 张三 李二 单位或部门 负责人签字 编号：DB-AB-B41

变更风险分析表

变更项目名称 消防管理制度变更 姓名 风险分析、评价 组人员 陈明 张三 钱七 所属单位 总经理室 安全办 设备部 申请人 张三 职务 总经理 主任 部长 变更过程风险 分析结论 不存在风险 应采取的 控制措施 变更后风险 分析结论 员工对新制度需要一定时间适应 应采取的 控制措施 尽快组织员工学习 控制措施 执行单位 安全办 监督人 张三

编号：DB-AB-B40

变更申请表

变更项目名称 消防管理制度变更 申请人 李七 申请日期 2009年5月 变更说明及其依据： 2009年5月1日《中华人民共和国》修定颁布新消防安全管理制度 风险分析情况： 变更后员工需要一定适应期 张三 2009年5月6日 部门主管意见： 同意 张三 2009年5月6日 安全办主任意见： 同意 张三 2009年5月6日 总经理意见： 同意 陈明 2009年5月6日

编号：DB-AB-B38

临时用电作业许可证

编号 工程名称 施工地点 电源接入点 临时用电人 临时用电时间 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 临时用电单位负责人意见 LD0001 办公楼 公司西面空地 低压电房 五八 申请作业单位 施工单位 用电设备及功率 工作电压 电工证号 大有建筑公司 大有建筑公司 20KW 380 从2008年10月4日8时0分至2008年12月31日8时0分 主要安全措施 安装临时线路人员持有电工作业操作证 确认人签名 何一 何一 何一 何一 何一 何一 何一 何一 何一 何一 企业领导审批意见 在防爆场所使用的临时电源、电气元件和线路达到相应的防爆等级要求 临时用电的单相和混用线路采用五线制 临时用电线路架空高度在装置内不低于2.5m，道路不低于5m 临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设 暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和安全标志，电缆埋深大于0.7m 现场临时用电配电盘、箱应有防雨措施 临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机一闸一保护 用电设备、线路容量、负荷符合要求 其他补充安全措施 安全监督管理部门意见 严格执行安全制度 2009 年 10月 2 日 同意实施 2009年 10月 2 日 同意执行 2009 年10月 2 日 完工验收：2009年10月 3日 12 时0 分 签名：何一

编号：DB-AB-B35

记录编号 用火装置、设施YH00001 用火作业许可证 （级）

申请部门 设备部 申请人 钱七 距离罐区只有25米，进行防护栏焊接 部位及内容 用火人 监火人 采样检测时间 用火时间 序号 1 2 五九 钱七 2009年6月20日 特殊工种类别及编号 监火人员工种 分析结果 设备部长 符合要求 2009年 1月 4 日0 时0分至2009 年1 月4日16时0 分 用火主要安全措施 用火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件 断开与用火设备相连接的所有管线，加盲板（ ）块 确认人签字 钱七 钱七 用火点周围（最小半径15m）的下水井、地漏、地沟、电览沟等已清除易燃3 钱七 物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离 高处作业应采取防火花飞溅措施 清除用火点周围易燃物 电焊回路线应接在焊件上，地线不得穿过下水井或与其他设备搭接 乙炔气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源间的距离不得少于10m 现场配备消防蒸汽带（ ）根，灭火器（ ）台，铁锹（ ）把 其他安全措施 钱七 钱七 钱七 钱七 钱七 钱七 4 5 6 7 8 9 危害识别：操作不当可能导致火灾或爆炸 钱七 申请用火基层单位意见 同意申请 2009年1 月6 日 安全监督管理部门意见 同意动火 2009年1 月6 日 领导审批意见 同意动火 2009年1 月6 日 完工验收：2009 年 1月 6日9时30 分 签名：张三

编号：DB-AB-B33

违反安全生产处罚通知单

（09）年安罚第01号

被罚人姓名 事由 惩罚措施 执罚人 杨岗 部门 违章操作 溶剂车间 时间 危害性 2009年1月28日 可能导致火灾 罚款，写保证书 张三 被罚人确认 杨岗 此单一式三份，被罚人一份，执罚人一份，人资部一份。

编号：DB-AB-B33

违反安全生产处罚通知单

（ ）年森安罚第 号

被罚人姓名 事由 惩罚措施 执罚人 部门 时间 危害性 被罚人确认 此单一式三份，被罚人一份，执罚人一份，人资部一份。

编号：DB-AB-B33

违反安全生产处罚通知单

（ ）年森安罚第 号

被罚人姓名 事由 惩罚措施 执罚人 部门 时间 危害性 被罚人确认 此单一式三份，被罚人一份，执罚人一份，人资部一份。

编号：DB-AB-B32

关键装置、重点部位应急预案演练记录

时间 装置或部位名称 演练内容 参加人员 现场效果描述及评审 评审人 2009年1月3日 气体分馏装置 正常操作演练 事故演练 丁三，丁四，丁五，发现异常情况时迅速停止作业并通知主管人员并积丁六 极开展救援，如局面无法控制则迅速疏散逃生 张三

3 2 1 号序 10年 日1时间事故 月2009 设备类别事故 零 人数伤亡 1000元 损失大小 记录人： 批报废。 不平衡严重超出标准。整半成品存在各组分含量线取样检测时，发现该批匀，质检科在对半成品在某车间振动筛速度不均2009年1月10日事故经过 9：00 传动齿轮严重磨损事故原因 计划进行。事故教训 维修必须来格按对设备设施的检1 4.3. 员工进行教育 召开事故分析会，理 设备检修计划，元奖金2.1. 对相关加强内部管责成设备部长认真落实扣发设备部电工张非600事故由于齿轮磨损造成 四不放过处理情况

事故台账 编号：DB-AB-B28

维修申请单 申请部门 溶剂车间 油泵不动 申请时间 2009月1日10 时8：30分 维修项目 要求完成时间 实际完成时间 10日12 时0 分 保险管烧毁，更换后正常 1月10日10 时0 分 签 名：陈真 验收情况 部门主管：钱七 填表人：张五

编号：DB-AB-B28

维修申请单 申请部门 申请时间 月 日 时 分 维修项目 要求完成时间 实际完成时间 日 时 分 验收情况 月 日 时 分 签 名：

部门主管： 填表人：

编号：DB-AB-B22

重点部位季节性安全检查表

检查部位：甲类仓库 检查季节：（现全部填写，实际上按季节检查填写即可） 检查时间：8：30

序号 检查项目 检查内容 仓室温是否达到或超过危险境戒线 车间、仓库是否已采取降温措施 员工在高温下作业是否有不适感 检查方法 查温度计记录 查现场 询问 检查结果 正常 无不适 结论 符合 不符合 √ √ √ √ √ 1 2 3 通风良好，库存现场通风状况是否良好，库存品有否溢查现场 产品状态好 出或暴裂 可燃气体探测装置是否有异常情况显查现场 正常 示，是否24小时有人监督并作记录 查记录 夏季高温下 运输车辆的车况是否完好，有否因气温查车辆记录 过高而在运输过程中出现过异常情况完好 询问 （如溢出，开裂等） 电源线路有否因气温过高、负荷过重而出现过异常，如开关自动跳闸、短路等，查记录查现场 线路正常 有检查维护 维修人员有否对线路进行大的检查和维询问 护 生产设备、设施有否因气温过高而出现询问查现场 无异常 故障或过热情况或其它异常情况 电器线路是否因天气潮湿而出现漏电或查现场查记录已进行检修 其它异常情况，维修人员是否有进行大询问 的检修 春季潮生产设备是否因潮湿而出现生锈或异常湿 询问查现场 无异常 情况 材料成品状态无库存材料、成品是否因潮湿而发生质的查现场询问 异常 变化或产生新的危险特性 避雷设施是否完好、有效并进行定期检查现场及记录 完好并定检测 测 建筑屋屋顶及墙壁四周是否能有效防止查现场 已检修 夏季雷漏雨，是否已检修 雨 厂区周围下水道是否畅通，不会产生大查现场 畅通 量积水 库存品堆放、设备、设施的摆放是否有查现场 有利防水 利于防水 √ √ √ √ √ √ √ √ √ 综合结论 仓库基本符合检查项目的各项要求 检查负责人：张三 检查员：五一 检查日期：2009年X月X日

编号：DB-AB-B21

特种设备安全管理检查表

设备名称： 锅炉 存放地点： 乳胶漆车间锅炉房 危险特性：爆炸

结论 序号 检查项目 检查内容 是否有特种设备管理制度 1 管理制度 是否有安全操作规程 是否有安全技术规范要求的设计文件 2 公司买特是否有产品质量合格证明 种设备应附的资料 是否有安装及使用维修说明 是否有监督检验证明 定期检验和定期自行检查的记录 3 安全技术档案 日常使用状况记录 设备运行故障和事故记录 操作人员是否持证上岗 4 人员管理 操作人员是否熟悉操作规程并严格执行操作规程 是否进行定期检测，并在有资质的特种设备检测机构进行 查文件 查档案资料 查档案资料 查档案资料 查档案资料 查记录 查记录 查记录 查证书 查现场并询问 查检测记录 有 有 有 有 有 有 齐 齐 持证上岗 抽查3人回答基本正确 检查方法 查文件 检查结果 符合 有 √ √ 不符合 同上 5 检测检验 是 同上 6 综合结论 锅炉定期检测，安全距离足够，基本符合各项安全指标 设备责任人：张三 检查负责人：李四 检查员：陈岗 检查日期：2009年X月X日

编号：DB-AB-B20

消防设施安全检查表

序号 检查项目 检查内容 检查方法 检查结果 消防设备定期进行保养 结论 符合 不符合 √ 1 一般规定 消防设施的管理是否纳入安全管理查文件制度和设备管理工作中，是否有进行维记录 护和保养工作 是否是专人负责消防设施的管理，是否有建立消防设备台账 查台账 有专人管理，已建立台帐 消防安全疏散通道、安全出口符合查现场 国家法律规定 2 疏散通道及有明确的疏散指示标志，应急照明查现场 标志 系统良好 消防通道畅通 3 自动报警灭是否具备灭火自动报警系统 火系统 自动报警系统是否正常运作 处于完好状态并定期检验 消防栓配置足够，各楼层均有 4 消防栓 查现场 查现场 查现场 查现场 查现场 符合 具有足够指示标志，照明系统良好 畅通 具备 正常 有定期检查 各楼层均有 室内消防栓栓口处的静水压力不超过80m水柱，如超过80m水柱时，查现场 应采用分区给水系统 按消防设计规范要求配置适当数量查现场 的灭火器，并有固定的位置摆放 符合 有固定摆放 有定期更换药剂。且做好铅封和标志 5 灭火器 按照各种移动式消防器材的使用要求，按期更换药剂，并做好铅封和查现场 标志 员工懂得消防器材的正确使用方法询问 和适用方法 员工是否经常培训和演练 查现场 符合 是 6 人员管理 同上 综合结论 消防设施不合格的马上更换，保证消防设施能够正常使用 负责人：张三 检查人：李四 检查时间：2009年X月X日

编号：DB-AB-B19

机动车辆安全检查表

序检查项目 序号 检查项目 号 检查内容 检查内容检查方法 检查结果 检查方法 检查结果 查文件 查档案及其他相关资料 查现场 试车 试车 试车 已制定 已建立完整档案 整洁周正 符合 否 牢固可靠 性能良好 符合 气压正常 没有暴露 符合 已做好防护措施 已安装 符合 符合 符合 符合 符合 符合 结论 结论符合 不符合 有否制定《车辆管理规定》 1 车辆是否建立完整资料档案，包括:车辆出厂的安全管理 技术文件及检验合格证使用、维护、维修及自检的记录安全技术检验报告保险资料营运证资料违章、事故记录等 车容是否整洁、车身是否周正 2 车辆整体情况 车辆的整车技术状况、污染排放、噪音等是否符合国家有关规定 全车各部位在发动机运转及停车时是否有漏油、漏水、漏气、漏电现象 发动机安装是否牢固可靠，动力性好，运转平稳，无异响，起动和停机性能良好 3 发动机 发动机起动系、点火系、燃料、润滑系、冷却系统机件齐全，性能良好，安装牢固，线路，管路不磨碰 轮胎的充气压力是否符合其技术性能要求 4 轮胎 胎面的局部磨损有否暴露出轮胎帘布层 车辆同一轴上的轮胎应为相同的型号和花纹 驾驶室内操作员的头顶上方应有安全防护措施 5 防护装置 危化品运输车辆应安装卫星定位系统及灭火器 车辆的减震系统符合要求 车辆的离合器应接合平稳，分离彻底，不得有异响，抖动和打滑现象，且变速正常 整车的制动装置可靠 6 其他设备设施 车辆的照明及指示灯安装牢固，齐全有效。后视镜，刮水器完好有效 变速器换挡灵、轻便，自锁、互锁可靠，变速杆无变形 传动轴万向节应无裂纹和变形，锁止齐全、可靠，传动平稳，在运转时，不发生震抖和异响 √ √ √ 试车 察现场 察现场 察现场 察现场 察现场 试车 试车 试车 试车 试车 试车 同上 综合结论 车辆基本符合检查项各指标

车牌号： xxxxxxxxxxx 检查日期：2009年X月X日 驾驶员确认： 张三 检查员： 李四

符合 按不同性质和类别分别贮存化学品，各产品间间距明确，标注清晰 查现场 间距明确，标注清晰 不符合 √ 1 贮存 各种危险物品有技术标签和说明书查现场 （包括名称、危险特性、灭火方法等） 贮存品包装完好、无泄漏、无溢出、无破损 库存量未超过临界量 有明显的安全警示标志 库房门向外开，消防通道畅通 查现场 查现场 查现场 查现场 查现场 各种危险物品有技术标签和说明书 包装完好、无泄漏、无溢出、无破损 未超过临界量 有明显的安全警示标志 符合 符合要求 消防器材配备足够，并完好 布局合理，标志明显 2 库房 库房内所有电器、开关和照明设施均防爆，现场无易产生火花的工具使用。线路穿钢管或阻燃管 消防器材配备足够，并完好 查现场 查现场 查现场 查现场 查文件 查文件 查证书 查现场 询问 3 消防设施 消防设施布局合理，消防标志明显 通风设施良好，有自然风及机械通风 无阳光直射，夏天有降温设施 有仓库管理制度及操作规程 有专门的仓库安全管理制度 仓管员有经安全培训并持证上岗 4 通风隔热 通风良好 设有降温设施 5 管理制度 有 有 符合 符合 符合 6 员工按章操作，正确佩戴和使用防护人员管理 用品 员工知道岗位危害及应急救援方案和应急处理方法 同上 7 综合结论 仓库基本符合检查项目各指标 编号：DB-AB-B18（2） 仓库安全综合检查表

检查部位：仓库 检查日期：2009年1月1日

安全主任审核：张六 部门负责人：李四 检查员：陈六

编号：DB-AB-B18（1）

序号 车间级安全综合检查表

检查部位：生产车间 检查日期：

结论 检查项目 检查内容 设备设施是否悬挂“良好”状态标识并正常运作 1 设备设施 设备设施是否按计划进行维护和保养 设备设施是否全防爆 员工是否按规程操作 员工是否有正确佩戴防护用品 2 人员管理 员工是否熟练岗位操作规程及岗位危害 员工是否懂得车间事故应急救援方法 正在使用的设备是否有夹防静电夹 现场是否有易产生火花的工具在使用 3 防火防爆管理 员工是否按规定穿防静电工作服及禁止使用通讯工具 车间门窗、通风设施是否全部打开。已装产品的缸是否盖上了盖子 消防器材是否完好并放在指定位置 4 消防安全 消防通道是否畅通 员工是否懂得正确的灭火方法及消防器材的使用方法 员工是否知道岗位的职业危害特性及应急处理方法 5 职业安全 员工是否有危害职业健康的行为（如用溶剂洗手、不佩戴防护用具等。） 车间是否有对员工进行经常性的安全教育和培训 车间是否按计划进行了班组安全活动 综合结论 检查方法 检查结果 符合 查现场 查记录 查记录 查现场 查现场 询问 询问 现场查看 现场查看 查现场 设施悬挂“良好”标识正常运作 已按计划进行维护和保养 不符合 √ 安全防爆 是 正确佩戴 基本熟练 是 有防静电夹 同上 没有 已按照 车间门窗、通风设查现场 查现场 查现场 询问 施全部打开，已盖上盖子 是 畅通 基本懂得 询问 查现场 查培训记录 查活动记录 已知道 没有 有经常培训 已按计划开展 同上 同上 6 培训教育 生产车间基本符合检查项各指标 安全主任审核：张三 部门负责人：李四 检查员：王五

编号：DB-AB-B17(1)

班组级安全综合检查表

检查部位：车间内 检查日期：2008年5月6日 序号 检查项目 检查内容 员工是否按规定佩戴劳动防护用品 劳动防护用品 员工是否定期更换或检查防护用品的有效性 员工衣着是否干净、整洁，防护用品是否干净、整洁，员工对防护用品用途是否认识、了解 员工是否严格按操作规程进行操作 员工是否严格遵守现场安全生产规定 检查方法 查现场 询问，查现场 检查结果 已佩戴 已定期更换 结论 符合 不符合 √ √ 1 询问，查现场 查现场 查现场 符合 是 是 动火临时用电履行审批和申请手续有人监督安全 外来作业人员经√ √ 2 现场作业 现场动火、临时用电等是否履行审批查文件，查现场 和申请手续，是否有人监督安全 外来作业人员是否经培训和考核合格才进入 现场消防通道是否畅通无阻 机械设备是否处于良好运行状态，维修中的设备是否有悬挂警示标志 查记录 查现场 查现场 查现场 查现场 查现场 培训和考核合格才进入 消防通道畅通 机械设备运行正常维修中的设备已挂警示标志 3 机械设备 设备传动部分的防护罩是否完好 是否有开动情况不明的电源或动力源开关、闸、阀等 设备是否干净、整洁，有例行的维护和保养 员工是否有违反职业健康的行为（如用溶剂洗手，直接接触有机溶剂，不佩戴防护用品等） 完好 没有 设备有维护保养 同上 查现场 无 抽查3人，回答基本正确 无 无 良好 4 职业卫生 员工对岗位职业危害及应急救援方法是否充分了解，对预防职业病是否有充分的认识 员工是否违反劳动纪律，在作业现场嬉戏打闹，影响安全生产 询问 查现场 查现场 查现场 5 其它 管理人员是否违章，冒险指挥作业 现场清洁卫生及通风设施是否良好 同上 结论 厂级安全综合检查表

结论 符合 1 资质检查 《危化品安全生产许可证》、《营业执照》 是否依法建立安全生产组织机构 2 组织机构 是否具备专职安全主任 主要负责人及安全主任是否持证上岗 3 从业人员 从业人员是否经培训和培训合格才上岗 特种作业人员是否持证上岗 安全投入是否包括以下费用： 事故隐患治理费用劳动条件改善费用安全技术措施资金劳动防护用品购置费用安全设备设施的更新、维护费用安全生产宣传、教育和培训费用为员工缴纳的工伤保险费用。 查文件 查证书 查证书 查文件 √ 不符合 序号 检查项目 检查内容 检查方法 检查结果 查培训、考核记录 查证书 4 安全投入 查有关账目和安全生产投入台账，核实安全生产投入是否专项专用 5 “三同时”新、改、扩建项目是否经相关部门审批 审批、验收。 安全会议 安全技术措施计划 是否按“安全生产会议管理制度”定期召开安全生产会议 是否制定年度安全技术措施计划，各项计划是否落实执行到位 是否按《安全检查制度》中的规定进行安全检查 查审批、验收文件 6 查会议记录 查计划文本和实际完成情况 查检查记录 查隐患整改通知书 查检查记录档案 查相关记录 7 8 安全检查 检查结果是否及时处理 检查记录是否进行归档管理 9 事故隐患 是否按《隐患整改制度》进行隐患治理 是否按规范标准配备了防护用品 防护用品是否符合安全要求 员工是否正确佩戴和使用防护用品 劳动防护用品是否有检查和维修 查实物 查采购记录及查实物 查现场 查检查、维修记录 10 防护用品 是否有专职或兼职卫生管理人员 员工是否有职业卫生档案 查相关文本 查档案 查检测报告 查现场 查规程文本 现场询问 现场察看 查现场承包牌 查预案及演练记录 查标志及装置 查台账 查检查记录 现场询问 查现场及询问 查文本 查记录 查记录 11 职员卫生 是否对作业现场的职业危害因素进行定期检测 是否有职业卫生管理制度及是否进行危害告知 作业现场是否有操作规程 12 操作规程 员工是否熟知岗位操作规程 员工是否有违规操作行为 重点部位的安全是否由厂级安全管理人员承包 13 重点部位 重点部位是否有应急救援预案并定期演练 重点部位是否有明显警示标志及探测装置 消防器材备置是否足够 消防器材是否有定期检查 14 消防管理 员工是否懂得正确使用消防器材 消防通道是否畅通，员工是否懂得“一畅两会”的内容 企业是否制定《应急救援预案》 15 应急预案 应急救援预案是否定期演练 是否有演练评价及完善措施 16 综 合 结 论 基本符合检查项目的各指标

总经理：荷华 检查负责人：张三 检查员：李四 检查日期：2009年1月10日

编号：DB-AB-B15

隐患整改通知书

被检单位 隐患内容 措施 建议 整改时间 签发领导 XX 2009年1月26 日前整改，在此之前立即采取有效措施，确保安全 签发时间 XX 接收单位负责人 XX 办公室 检查部位 电箱 通知书编号 （RH）隐患第 2号 照明开关有时失灵 更换 整改措施（包括预防性措施、教育）： 更换开关，设备部应认真落实检维修计划。 整改验收受检单位 隐患内容 措施 建议 签发领导 验收结论 更换 验收人 刘三 验收时间 本通知书一式两份，签发人一份，接收单位一份。

2008年9月10日 编号：DB-AB-B15

隐患整改通知书

检查部位 通知书编号 （ ）隐患第 号 整改时间 年 月 日前整改，在此之前立即采取有效措施，确保安全 签发时间 接收单位负责人 整改措施（包括预防性措施、教育）： 整改验收 验收结论 验收人 验收时间 本通知书一式两份，签发人一份，接收单位一份。

编号：DB-AB-B14

企业人员资格证书台帐

序号 姓 名 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 18 证书类别 身份证号码 安全考核证书编号 在有效期内？

编号：DB-AB-B12

新从业人员安全教育培训三级教育记录卡

姓名 张三 籍贯 汉 性别 分配部门 男 年龄 28 进厂日期 09.1.3 溶剂车工种 充装 调动情况 无 间 学时 （小时） 8 8 厂级安全教育内容 1.法律、法规； 时间 指导者 受教育者 签名 签名 张三（安全办主任） 丁一 张三 丁一 厂级 2.安全生产和职业卫安全 生基本知识； 8 教育 3.本单位安全生产规章制度、劳动纪律； 4.作业场所存在的风险、防范措施及事故应8 急措施； 5.有关事故案例等。 学时 车间安全教育内容 （小时） 1.车间（工段、区、队）安全生产特点；典型事8 车间 故案例及事故应急措安全 施等。 教育 2.安全生产规章制度8 和安全操作规程； 3.作业场所和工作岗位存在的风险及防范8 措施； 学时 班组安全教育内容 （小时） 1.岗位生产工艺流程、生产设备、岗位安全操班组 作规程及安全注意事安全 项； 8 教育 2.安全装置、劳动防护 用品(用具)的性能、作用及正确使用方法； 3.岗位事故预防措施，事故案例等。

8 8 张三 指导者 签名 丁一 受教育者 签名 时间 8 王三（车间丁一 主任） 王三（车间丁一 主任） 王三（车间丁一 主任） 时间 指导者 签名 受教育者 签名 8 8 8 张查（班丁一 长）

编号：DB-AB-B11

安全生产上岗资格证书

_陈九_______志于__200__年_____1__月____1____日至____2009年

___2___月_____2_日参加本企业举办的___新从业人员________岗前安全教育______________培训，经考核合格，具备_____溶剂充装__岗位安全生产资格条件，同意其正式上岗。

发证单位： 发达化工有限公司安全办 发证日期：2009年2月10日

编号：DB-AB-B10

班组安全活动记录

活动 时间 活动 地点 班组 名称 活动 形式 活动内容 记录 活动负责人参与的班组人员、管理人员（签字） （签字） 讲话、座谈、交流、学习 学习国家和政府的有关安全生产法律法规 XXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXX XXXXXXXXXXX XXXX 1.20 厂会议室 充装班 2.23 厂会议室 调漆室 讲话、座谈、交流、学习 讨论分析典型事故案例，总结和吸取事故教训 3.19 厂会议室 合成班 开展防火、防爆、防中毒及讲话、座谈、自我保护能力训练，以及异常情交流、学习 况紧急处理和应急预案演练 4.25 厂会议室 合成班 讲话、座谈、交流、学习 开展查隐患、反习惯性违章活动 班组安全活动记录

活动 时间 活动 地点 班组 名称 活动 形式 活动内容 记录 活动负责人参与的班组人员、管理人员（签字） （签字） 厂会议室 讲话、座谈、交流、学习 学习安全生产规章制度 厂会议室 讲话、座谈、交流、学习 学习安全操作规程及安全技术知识 厂会议室 讲话、座谈、 交流、学习 学习风险分析与评价 厂会议室 讲话、座谈、 交流、学习 熟悉作业场所和工作岗位存在的风险、防范措施； DB-AB-B09

安全费用投入清单（一）

名称 主要负责人培训 注册安全主任培训 危化品从业人员培训 特种作业人员培训 班组三级教育 1.安全教育培训费用 员工日常安全培训 安全标准化培训 消防培训 “一书一签”培训 安全帽（头盔） 安全带 防毒面具 绝缘手套 防毒口罩 2.个体防护用品及保健品的经费 防护眼镜 氧气呼吸器 防静电服 防护鞋、绝缘鞋 防护手套 保健品 平顶三筋、玻璃钢 具体说明 张三和李四 数金额（元） 量 2 100

时间 证明人或经手人 李一 2008年1月1日 至 2008年12月31日 09.1.3 危险化学品登记培训 具体说明是指培训收费单位或参与培训的人员；设备的型号、规格或放置地点；或说明其相关证明材料。

安全费用投入清单（二）

年1月1日 至 年12月31日 名称 安全联锁装置 报警装置 安全通讯装置 监测装置 漏电保护器 闸箱 防噪声装置 防粉尘装置 3.安全设施费用 防灼伤冲淋、洗浴装置 作业场所职业危害防治 员工休息设施的投入和维护保养 安全色 安全标志牌 机械安全防护装置 应急救援设施的投入和维护保养 安全设施搭设人工费 公告栏 4.隐患治理费用 具体说明 反应釜配置 总配电箱、分配电箱、开关箱 数金额（元） 量 2 7000 时间 09.1.5 证明人或经手人 具体说明是指培训收费单位或参与培训的人员；设备的型号、规格或放置地点；或说明其相关证明材料。 安全费用投入清单（三）

年1月1日 至 年12月31日 名称 5.安全风险抵押金 特种设备检查费用 6.安全检日常安全检查费用 查工作费季节性检查费用 用 安全预评价 安全现状评价费用 安全验收评价费用 7.安全技项目安全评审费用 术研究、推“三同时”设计费用 广、应用投 防雷验收费用 入 消防验收费用 救援人员培训费用 购置演练装置 建立救援预案费用 8.建立应各种灭火器 急救援队消防水费用 伍、开展应急救援演一次性防毒面具 练所需的 费用 安全专职机构的日常费用及工器具费用 用于安全生产奖励的费用 具体说明 数量 金额（元） 时间 证明人或经手人 9.其它 本页安全经费投入小计： 本年度安全经费总计： 具体说明是指培训收费单位或参与培训的人员；设备的型号、规格或放置地点；或说明其相关证明材料。 编号：DB-AB-B08

2008年度安全教育培训计划

培训培训课程 时间 1月 2月 安全生产法律、法规、标准、企业安全生产方针、目标及职责 企业安全生产规章制度、操作规程 全体员工 全体员工 培训老参训人员 师 张三 培训课时 4小时 4小时 8小时 4小时 4小时 4小时 4小时 4小时 4小时 4小时 4小时 4小时 培训形式 内训 内训 内训 内训 内训 内训 内训 内训 内训 内训 内训 内训 企业职业危害特性、职业病预防及急救生产、仓库、质检、维3月 方法、重点部位事故应急救援预案培修、技术部全体员工 训、演练 4月 5月 6月 7月 企业风险评价及重点部位管理 危化品企业消防安全管理与消防演习 事故应急救援预案培训、演练 危化品事故正确处理方法及消防器材的正确使用方法 全体员工 全体员工 全体员工 全体员工 生产、仓库、质检、维修、技术部全体员工 全体员工 全体员工 全体员工 全体员工 8月 重点部位事故应急救援预案培训、演练 9月 10月 11月 12月 安全生产法律、法规、标准 企业安全生产规章制度、操作规程 同行业事故案例分析、经验总结与教训研讨 事故应急救援预案培训、演练 说明： 1每月具体培训时间根据当月生产情况来确定，安全主任需至少提前一周确定培训时间并贴通○知。 2应参训人员必须全部参加， ○部门主管应将培训时间通知到各个员工并提前安排好本部门工作。 3无故不参加培训的员工及部门主管公司将给予每次罚款20元的处罚， ○并与年度绩效考核挂钩。 编制：钱六 审核：陈七 批准：张三（安全主任）

编号：BSTC-DB-AB-B07

安全教育培训需求调查问卷表

一、 个人情况

姓 名：丁十 部 门：生产部 职 务：操作工 入职日期：08.1.5 任现职年限： 1年 工作年限：3年

二、 在以往的工作中，您参加过哪些安全生产方面的培训？有哪些收获？ 除三级培训外，暂未参加过其他培训。 三、 在您现任职的工作岗位中，应注意哪些安全生产方面的问题？

佩戴必要的劳保用品，认真按照岗位操作规程进行操作，应注意上下工序 交接时可能发生的突发事件。

四、 您还想学习哪些安全生产方面的知识和技能？

学习防毒面具佩戴和编写生产安全事故报告

五、 您对本企业安全生产培训的建议和意见。

建议多用文娱活动形式进行安全生产培训。

六、 在以下公共培训课题中，您需要哪些方面的培训？请用划“√”的形式填入下表空格中。您的需要分为四种类型：（1）不需要 （2）比较需要 （3）需要 √（4）非常需要

安全生产培训公共课程目录

需 要 程 度 课程名称 1（不需要） 2（比较需要） 3（需要） 4（非常需要） 安全生产法律、法规和标准 企业安全生产规章制度 企业安全生产操作规程 企业职业危害特性及预防与急救措施 企业风险评价及重点部位管理 事故应急救援预案 危险品企业消防安全管理 危化品事故正确处置方法及消防器材的正确使用 √ √ √ √ √ √ √ √ 注：请员工认真填好以上问卷调查表并于1月12日前交部门主管处，部门主管于1月13

日前统一交到安全主任处。安全主任必须在1月16日前根据调查问卷作好下年度安全生产培训计划。

编号：DB-AB-B05

文件销毁申请单

申请日期：

文件名称 1999年实施的消防法 安全生产管理领导小组任命通知 文件编号 版号 份数 1 销毁原因 修订后2009年5月1日实施 备注 失效 1 部分人员离职 失效 编制： 钱六 批准：张三

编号：DB-AB-B04

文件补发申请单

补发文件名称 事故管理制度 补发文件编号 XXXXXXX 版号 01 份数 1 文件持有人 溶剂车间 日期 09.9.10 申请补发原因：遗失□增加份数□其它： 详细说明： 生产部门遗失申请重新补发 申请人： 小何

部门负责人意见： 同意补发已遗失文件一份 王小小 安全办主任意见： 同意，以后请妥善保管 张三

编号：DB-AB-B01

注：AK－安科 W－外来文件 F－法律法规 06－序号

文件发行/更改审批表

文件名称： 文件编号： AK-WF-06 文件更改履历 修订 更改页、章节及内容 编制人 消防法 版本：2009 生效日期 2009年5月1 新消防法颁布 国家 1日 审批 部门 安全办 签名 张三 备注

编号：DB-AB-B23

日常安全检查表

日期： 年 月 日 检查员：

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 检查项目 员工是否按规定正确佩戴使用劳动保护用品 员工是否有违反安全操作规程和修养的法律、法规的行为 安全生产警示标志是否具备和完好 各种设备的运行情况是否良好 各部门的安全通道是否畅通 消防器材和报警装置是否处于良好状态 作业场所（仓库、生产现场、实验室、检测室、维修室）是否有其它危险因素存在 危险品是否按规章保存和装卸 作业场所的照明、粉尘、温度、湿度、噪声是否符合规定标准 若有外来人员现场作业，作业前是否经过本公司培训 责任人是否有对危险源进行例行的巡查，巡查记录是否完整 重点部位，关键装置是否得到有效的控制 作业场所是否有动火作业和临时用电作业，作业前是否得到审批 货车司机是否每天出车前对车辆进行例行的检查，是否有严重的超载情况 下班后车间照明，门窗，各设备电源是否关好 下班后车间内各物品是否清洁干净，摆放整齐 合格打√ √ √ 不合格打× 备注 14 15 16 说明：1、安全主任每天需至少二次对作业现场及全厂范围进行安全巡查并填写此表，每天填写

一张；

2、不合格项应在备注内说明情况。

编号：DB-AB-B61

相关法律、法规、标准及其他要求评审表

评审日期：2008.8.15 评审人员：各部门主管 评审负责人： 张三

序号 1 2 3 法律、法规、标准及其他要求 实施 日期 2003.3.15 2004.1.7 2004.1.9 简介及重点 关注条款 第四条、第八条、第十二条、第十四条、第十五条、第十六条、第三十七条、 第四十八条 执行 情况 良好 良好 良好 危险化学品安全管理条例 安全生产许可证条例 国务院关于进一步加强安全生产工作的决定 第二条、第三条、第九条、第十三条 第十一条、第十二条、第十七条 4 5 6 第九条、第十条、第十三条、第二十条、广东省人民政府关于进一步加强2004.11.25 良好 第二十一条 安全生产工作的决定 危险化学品登记管理办法 广东省危险化学品登记管理办法 危险化学品生产企业安全生产许可证实施办法 中华人民共和国安全生产法 中华人民共和国消防法 2002.11.15 第三条、第十四条、第二十一条 第四条、第十二条、第十三条、第十四一般 条、第十五条、第十六条、第十七条、第十八条 一般 7 8 9 2002.11.1 98.9.1 2002.5.1 良好 良好 良好 一般 全文 全文 全文 第二条、第七条、第八条、第十二条、10 中华人民共和国职业病防治法 11 作业场所安全使用化学品公约 12 广东省安全生产条例 13 广东省防御雷电灾害管理规定 14 劳动防护用品配备标准 15 16 广东省生产经营单位主要负责人安全生产培训考核管理办法 广东省生产经营单位从业人员安全生产培训考核管理办法 1990.6.25 第十三条、第十四条、第十五条、第十七条、第十八条 良好 2003.1.1 1999.4.1 全文 良好 良好 一般 良好 第十条、第十一条、第十四条、第十五条 全文 全文 2007.11.1 全文 第二十二条、第二十三条、第五十四条、第六十四条 良好 良好 17 中华人民共和国突发事件应对法 保存部门：安全办 保存年限1年

序号 法律、法规、标准及其他要求 实施 日期 2008.1.1 2008.2.1 简介及重点 关注条款 全文 全文 执行 情况 良好 良好 18 安全生产违法行为行政处罚办法 19 20 安全生产事故隐患排查治理暂行规定 危险化学品事故应急救援预案编制导则单位版 全文 良好 21 重大危险源辨识 22 广东省高危行业安全费用管理 办法 全文 良好 2005.2.1 全文 第三条、第九条、第十一条、第十三条、第十六条、第十八条、第二十二条、第二十三条、第二十四条 全文 全文 全文 全文 全文 全文 全文 全文 全文 良好 高危行业企业安全生产费用财务23 管理暂行办法 24 生产过程安全卫生要求总则 25 劳动防护用品选用规则 26 生产设备安全卫生设计总则 27 常用危险化学品的分类及标志 28 安全色 29 安全标志 30 化学品安全标签编写规定 31 仓库防火安全管理规则 32 常用危险化学品储存通则 2007.1.1 良好 参照执行 参照执行 参照执行 参照执行 参照执行 参照执行 参照执行 良好 良好 1993.7.1 1982.8.1 1996.10.1 1980.8.1 保存部门：安全办 保存年限1年

编号：DB-AB-B60

管理制度评审表

评审日期：2008.8.25 评审人员：安委会成员 评审负责人： 序号 管理制度名称 实施 日期 是否需修订及修订理由 修订人 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 安全投入保障制度 安全生产法律法规获取及管理制度 安全生产责任制度 安全培训教育制度 安全检查和隐患整改 制度 安全检维修管理制度 安全作业管理制度 危险化学品安全管理 制度 生产设施安全管理制度 劳动防护用品（具）和保健品发放管理规定 事故管理制度 职业卫生管理制度 仓库安全管理制度 安全生产会议管理制度 剧毒化学品安全管理 制度 安全生产奖惩管理制度 08.7.26 08.7.26 08.7.26 08.7.26 08.7.26 08.7.26 08.7.26 08.7.26 08.7.26 08.7.26 08.7.26 08.7.26 08.7.26 08.7.26 08.7.26 08.7.26 否 防火、防爆、防尘、防毒管理制度 08.7.26 消防管理制度 禁火、禁烟管理制度 08.7.26 08.7.26 保存部门： 安全办 保存年限 1 年

管理制度评审表

评审日期：XXXX 评审人员：XXXX安全生产领导小组成员 XXX 评审负责人：XXX 序号 管理制度名称 实施 日期 是否需修订及 修订理由 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 特种作业人员管理制度 安全责任考核制度 班组安全活动制度 安全管理绩效考核制度 变更管理制度 供应商管理制度 用火作业安全管理规定 临时用电安全管理规定 承包商管理制度 生产设施拆除和报废 制度 关键装置、重点部位安全检查书面报告制度 关键装置、重点部位安全管理制度 监视和测量设备管理 制度 作业场所职业危害因素检测制度 重大危险源监控管理制度 09.1.1. 否 关于安全生产规章制度和35 安全操作规程的评审和修订的有关规定 36 37 38 39 职业病危害告知制度 职业卫生与职业病预防管理制度 外来人员管理制度 危险化学品运输、装卸安全管理制度 危险化学品的储存和出入40 库安全管理

安全操作规程评审表

评审日期：09.6.3 评审人员：张三 安全生产领导小组成员 xxxx 评审负责人：李四 序号 安全操作规程名称 实施 日期 是否需修订及 修订理由 否 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 充装操作规程 09.1.1

编号：DB-AB-B62

关键装置、重点部位承包季度考核表

考核时间段： 1月 1日至 1月 7日（第 一季度） 考核日期： 重点部位名称 考核项目 合成反应釜 对承包人的要求 （1） 指导承包点，实现安全生产 执法监督 （2） 监督安全生产方针政策、法规、制度的执行和落实 定期或不定期检查承包点存在的问题和隐患 良好 √ 承包责任人 实际执行情况 考核结果 符合 不符合 刘十 备注 隐患排查 良好 √ 隐患整改 对排查中发现的问题和隐患及时落实整改措施，消除问题和隐患 对安全生产事故必须坚持落实“四不放过”的原则。确保不重复发生类似事故 承包人每月应至少在承包点进行一良好 √ “四不放过”原则的落实 良好 √ 安全活动 次安全活动（包括参加基层班组安全活动、安全检查、安全工作指示等） 承包人对重点部位应至少每半年进良好 √ 预案演练 行一次应急预案演练，确保重点部位操作人员能够识别和处理各种不正常现象及事故 良好 √ 考评综 合结论 优秀 被考核人（承包人）确认： XXXXX 考核人：陈明

改进要求 编号：DB-AB-B63

生产设施拆除作业风险评价表

评价日期：

设施名称 溶剂（油泵） 存放地点 罐区 原用途 抽油 拆除原因 电机烧毁 参与风险评价人员签名 张三 李四 作业过程风险分析 拆除过程可能造成小量残留油品泄漏 第一步：经主管部门审批 拆除方案第二步：组织电工、操作人员、安全管理人员到现场 第三步：在安全管理人员监督下由电工切断电源并在班组协助下移除油泵并做好相关的善后工作 执行部门 完工验收 设备部 完成时间要求 通过 09.11.3 验收负责人 执行负责人 张三 徐一 备注 保存部门： 安全办 保存期限 1 年

编号：DB-AB-B27

生产设施维修记录

负责部门：设备部 项 日 目 期 设施名称 设施型号 维修时间 故障原因 放置场所 维修方法 加装垫片，密执行人 09.1.3 油泵 xx xx 渗漏 罐区 封材料 xx 编号：DB-AB-B13

从业人员安全生产培训记录表

姓 名 工作部门 关一 销售部 性 别 工作岗位 男 主管 出生年月 身份证号 地点 会议室 1980年1月3日 身体状况 4406221980010154334 正常 内 容 风险评价的结果及所采取的控制措施 安全生产法、危险化学品安全管理条例 时间 09.5.6 授课教师 李号 培训质量评分 （百分制） 90 签名 关一 教 适用的安全生产法律、法规、标准（摘录） 安全生产管理制度 岗位安全操作技能 新的安全操作规程 最新安全生产法规、标准 应急救援预案 危险化学品的特性和预防及应急处理措施 个体防护用品和器具维护与使用

育 培 训 情 况 编号：DB-AB-B65

危险化学品仓库库存日报表

填表日期：09.6.3

仓库名称 存放物品种类 允许最大库存量 品 名 乙炔 XX 乙炔仓 乙炔 Xx瓶 数量 10 仓库面积 危险等级 二级 XX 危险特性 火灾，爆炸 XX 数量 当天实际库存量 品 名 合 计

安全主任审核： 张三 填表人：五一

仓库温度测量表

月份：6月 编号：DB-AB-B66

日期 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 检查时间 温度 26度 检测人 邓三 备注 日期 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 检查时间 温度 检测人 备注 09.6.1 说明：为防止因温度过高而引发安全生产事故，故在每年的5~10月份，对仓库的温度进行监测，监测时间为每天的下午13：00左右，当最高温度超过32℃时，必须启动喷淋设施洒水降温。由安全主任监督此项工作的执行。 管理岗位从业人员安全责任考核表

被考评人姓名：丁四 部门： 溶剂车间 职务：车间主任

考核项考核内容及标准 目 一、岗位安全生产目标达成情况40% 扣分事实描述及扣检查考核及评分办法 分 5月份某管理车间出现2宗工伤事故超出责任书要求百分之0.2以下的要求标准 总扣分 年度安全生产目标 1对照年度安全生产目标 2.将40分赋值各项目标 10 二、岗位安全职责履行情况30% 安全防火责任书条款 对安全防火责任书内容履行情况进行评分 未发生责任事故 0 三、对本岗位安全安全生产管理制度及操作规程内事项的了容 解、掌握情况30% 总扣分 10 实得分 90 现场抽查 抽查3人，回答基本正确 0 初评人 张三 复核人 陈明 被考评人确认 丁四 说明：1.季度考核实得分在95分以上时为优，在91~95分时为良，在85~90分时为达标，在85分以下时为不合格。

2.凡季度考核连续两次不合格时，主管可申请换人。

3.年度考核成绩在公司前三名者，按公司相关规定予以奖励，年度考核成绩在公司后三名者，按公司相关规定予以处罚。

编号：DB-AB-B36

各级部门安全责任考核表

被考评部门：生产部

□第一季度 □第二季度 □季度考核 □第三季度 □第四季度 □年度考评 考核项目 考核内容及标准 检查考核及评分办法 扣分事实描述及扣分 总扣分 一、部门安全生产目标达成情况50% 季度安全生产目标 1. 对照季度安全生产目标 2. 以50分制的形式对考核项目赋值后对照评分 0 二、部门安全职责履行情况50% 安全防火责任书条款 对照安全防火责任书内容履行情况进行评分 0 总扣分 0 实得分 100 安委会主任 张三 部门主管确认 说明：1.季度考核实得分在95分以上时为优，在91~95分时为良，在85~90分时为达标，在85分以下时为不合格。 2.凡季度考核连续两次不合格时，主管可申请换人。

3.年度考核成绩在公司前三名者，按公司相关规定予以奖励，年度考核成绩在公司后三名者，按公司相关规定予以处罚。

编号：DB-AB-B64

风险控制结果评审表

评审日期：2008年 3月 2日

风险项目名称 责任人 评审人员 评审内容 通道疏通 车辆速度 应达到效果 通道畅顺 车速控制在5KM/H 每辆车进入前需安装防护罩 继续整车辆出入安全措施符合要求 改措施 要求完成时间 车辆出入 Xx 控制措施 完成时间 张三，李四 实际达到效果 通道畅顺 车速控制在5公里/小时 汽车尾气排放处无火花 结论 达标 √ √ 继续整改 配装汽车防护罩 09年3月 车辆配装防火罩 综合结论 下次评审时间 √ 责任人 2010年1月1日 评审记录人：XXXX

编号：DB-AB-B24

生产设备保养记录

设备名称：自吸式油泵 设备型号：CYZ-A 设备编号：SBZ-01

保养日期 09.3.1 保养内容 减轻轴承的摩擦 保养方法 涂钙基润滑脂 保养人 李立 责任人 张三

编号：DB-AB-B06

作废文件清单

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 文件名称 消防管理制度 文件编号 XXX 版号 01 作废日期 09年5月1日 作废原因 制度修订 保留部门 安全办 备注 制表： 审核： 时间：

编号：DB-AB-B67

高处作业许可证

编号 所属单位 作业内容 作业人 开工时间 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 补充 措施 危害 识别 施工作业负责人意见 证书编号 Xxxxxx 施工单位 施工地点 架接电线，高度超过2M 张小元 Xxxxx Xxxxxxxx 09年1月10日12时至09年1月10日18时 主要安全措施 确认人签字 王五 菜七 作业人员身体条件符合要求 作业人员着装符合工作要求 作业人员已正确佩戴安全带 作业人员有携带工具袋 现场摆设的脚手架、防护围栏符合安全规程 梯子或绳梯符合安全规程规定 垂直分层作业中间有隔离设施 在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上 高处作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯 30M以上进行高处作业配备通讯、联络工具 可能出现高空坠落和触电可能 基层单位现场负责人意见 安全主任审批意见 安全措施做足，同意施工 09年1月10日 安全措施做足，同意施工 09年1 月10日 安全措施做足，同意施工 09年1月10 日 完工验收：2009年 1月11日12时0分 安全主任签名：张三

编号：DB-AB-B17(2)

班组级安全综合检查表

检查部位：仓库各岗位 检查日期：09.1.6 序号 检查项目 检查内容 员工是否按规定佩戴劳动防护用品 劳动防护用品 员工是否定期更换或检查防护用品的有效性 员工衣着是否干净、整洁，防护用品是否干净、整洁，员工对防护用品用途是否认识、了解 员工是否严格按操作规程进行操作 员工是否严格遵守现场安全生产规定 2 检查方法 查现场 询问，查现场 检查结果 是 结论 符合 不符合 √ 1 询问，查现场 查现场 查现场 现场动火、临时用电等是否履行审批查文件，查现场 现场作业 和申请手续，是否有人监督安全 外来作业人员是否经培训和考核合格查记录 才进入 现场消防通道是否畅通无阻 产成品、原材料保存状态是否良好，是否有泄漏或包装破损情况，标识是否清晰 产品、材料每天的存量是否在规定范围内，摆放是否规范、合理、整齐 门窗是否完好无损，是否可防大风大雨并防盗 搬运用的设备、设施是否有归类、归位放置，仓库是否干净、整洁 员工是否有违反职业健康的行为（如用溶剂洗手，直接接触有机溶剂，不佩戴防护用品等） 员工对岗位职业危害及应急救援方法是否充分了解，对预防职业病是否有充分的认识 员工是否违反劳动纪律，在作业现场嬉戏打闹，影响安全生产 查现场 查现场 查现场 查现场 查现场 3 产品防护储存 查现场 4 职业卫生 询问 查现场 查现场 查现场 5 其它 管理人员是否违章，冒险指挥作业 现场清洁卫生及通风设施是否良好 结论

编号：DB-AB-B16(2)

厂级节假日前安全综合检查表

序号 1 检查项目及内容 检查方法 下班前半小时各部门是否收到通知 检查结果 已通过 备 注 是否已通知各部门做好放假前的安全工作 各部门是否已按要求做好了放假前的安全工作，如拨掉所有电源开关，关好门窗、锁好门，车间下班时对各部门进基本符合各项要求 2 电源总闸已关，所有剩余材料，成品已归位放好，行现场检查，特别仓库库存品摆放整齐、规范、无泄漏，地面干净、是车间及溶剂仓等整洁，所有杂物、垃圾已处理。质检、技术部所有仪器已关闭电源 重点部位 3 查询各部门是否有加班情况，对加班人员是否已做妥善安排及交待工作中安全注意事项 了解放假期间留在公司人员的情况，对留守人员是否已做妥善安排并告知其留厂期间注意事项 了解放假期间对保安的值班情况是否已做妥善安排，值班人员是否已在放假前专门开会及人员已妥善安排及交询问各部门 待工作中安全注意事项 4 了解相关留厂 人员情况 符合 与值班员沟通， 了解节假日值 班安排情况 基本符合各项要求 5 安排是否足够，值班人员是否已掌握放假期间应重点关注的地方及事项，是否懂得相应的应急措施及处理办法 是否已安排相关领导人值班，值班室是否知道值班领导人的联络方式 6 询问值班人员 基本符合各项要求 综合结论 基本符合检查项目各项要求 检查人 张小三 节日名称：国庆假期 共放假时间：从10月1日至10月5日共5天 检查日期：9月30日

编号：DB-AB-B68

消除违法、违规行为记录表

序号 1 09.1.3 强亿 2 3 4

日期 被发现人 违法、违规现象 违法、违规条款 原因分析 消除措施 执行人 完成 验证时间 人 2008年5钱六 月10日 没有按规定佩职业卫生戴过滤式防毒嫌麻烦 管理制度 口罩 加强教育 张三 记录人：钱六 保存期限：半年

编号：DB-AB-B02

文件发放登记表

派发部门 安全办 安全办 安全办 接收部门 罐区 财务部 溶剂车间 文件名称 油泵操作规程 安全投入保障制度 新消防法（2009年5月1日实施） 份数 1 1 1 派发时间 09.1.3 09.1.6 09.4.10 接收人签名 张三 李四 王五

编号：DB-AB-B30

防护用品检查维护卡

负责部门： 项 日 目 期 用品名称 过滤式防用品型号 是/否 存在问题 否 故障原因 放置场所 维修方法 定期更换过滤执行人 09.1.10 毒口罩 XML40 无 装卸区 张一 盒 DB-AB-B69

施工现场安全检查记录表

工程名称 建设单位 建设单位负责人 记录人 序号 1 检查内容 法 施工人员是否按安全生产规章制度进行安全查现场 是 施工 2 3 4 5 施工人员是否按规定着装并佩戴劳保用品 施工现场人员是否吸烟或将火种带入现场 查现场 是 查现场 否 公司办公大楼 发达化工有限公司 李波 王五 施工地址 施工单位 施工单位负责人 施工许可证 检查方检查结果 XXXXXX 建筑公司 李锐 施工证号 结论 符合 不符合 √ 施工是否对现场的消防设施及器材造成破坏 查现场 否 从事特种作业人员是否持操作证，操作人员查证件 有持证上岗 上岗是否经安全教育、考试合格后方可施工 6 施工人员是否患有不适合本次作业的疾病 查记录没有不适应 并询问 疾病 查文件 已制定 查现场 已设置 查文件 是 7 8 9 施工现场的要害部位，是否制订安全措施 施工现场是否设置围栏、警戒线警戒牌 重点部位施工是否报相关部门审核 检验结论 施工现场各项安全管理措施得到落实，符合施工现场安全规定 记录人： XXX 建设单位负责人： XXX XXXX年XX月XX日 施工单位负责人： XXX XXXX年XX月XX日 XXXX年XX月XX日

DB-AB-B39

安全管理绩效考核表

考核单位 绩效考核的标准 ① ② ③ ④ 生产部 被考核单位 溶剂车间 考核时间 09.1.5 企业安全生产方针、目标； 危险化学品从业单位安全标准化规范要求； 企业制定的各项安全生产规章制度； 安全生产法律、法规。 绩效考核的方法 结论 符合 不符合 绩效考核的建议 序号 绩效考核的内容 １ 企业是否达成安全生产的目标 主动性监视 √ ２ 企业是否按危化品从业单位安全标准化规范要求开展各项工作 企业各项安全生产规章制度是否有严格的贯彻落实和执行 企业是否遵守国家和地方政府部门规定的有关安全生产法律、法规 主动性监视 √ ３ 主动性监视 ４ 主动性监视 综合结论 溶剂车间各项安全生产管理事项均符合单位的规范。 考核单位： XXXXXXX 年 月 日

被考核单位负责人： XXXXXXXX 年 月 日

说明： 姓名 陈明 张三 钱七 王三 李六 钱六

所属单位 总经理室 安全办 设备部 溶剂车间 原料仓库 安全办 职务 总经理 主任 部长 主任 主管 安全办管理人员