中国微创外科杂志 2018 年 2 月第 18 卷第 2 期 Chin J Min Iiw Surg，February 2018，V〇1.18.N〇.2
•临床研究•
股骨髋白撞击征关节镜下翻修手术1例
张辛徐雁鞠晓东梅宇牛星跃麦合木提•麦麦提敏孙疆王健全\"
(北京大学第三医院运动医学研究所，北
京
100191)
【摘要】目的探讨髋关节镜手术失败后进行髋关节镜翻修的原因。方法2012年7月〜2016年7月我科对16例 股骨髋臼撞击征（^!!1〇1^(^3^111^111^1^61^1^，卩人1)行髋关节镜翻修手术，在0形臂乂线机透视和下肢牵引下，行髋关节镜 探查：首先进入中央间室依次检查盂唇、髋臼关节面、股骨头软骨、髋臼顶软骨及圆韧带。对撕裂退变的髋臼盂唇根据损伤情 况行盂唇缝合术或盂唇修整术。Outerbridge系统对软骨损伤进行分级清理损伤软骨组织。处理中央间室后放松双下肢牵引， 关节镜进入周围间室。根据术中股骨头颈和髋臼动态撞击情况、部位行股骨头颈成形术（Cam畸形）或髋臼成形术（Pincei•畸 形）。如果术前检查伴有大转子压痛及MRI显示臀中肌止点炎症，术中清理大转子滑嚢和损伤的臀中肌止点。利用CT三维 重建检查，比较髋臼股骨头成形术前后股骨髋臼形态、骨量磨除情况和确认撞击因素去除。结果 1例随访16〜60个月 (中位数38个月）。16例VAS评分术前中位数4. 5分（4〜6分），末次随访时中位数1分（0〜1分），明显降低（Z= -4.953, P = 0.000);髋关节功能Harris评分由术前（69. 88 ±9.33)分提高至末次随访时（88. 69 ±4. 33)分（=-8. 377,P = 0. 000)。 总体患者满意度平均8. 46分（4〜10分）。无进行第2次翻修手术和接受全髋关节置换术者。结论髋关节镜翻修手术最 主要的原因是股骨头髋臼撞击因素未彻底去除，残余的骨性撞击导致疼痛和盂唇软骨再次损伤。翻修手术去除骨性撞击因 素，修复损伤盂唇软骨，明显改善患者临床症状和关节功能，短中期内提高患者生活质量，减少髋关节置换发生。
【关键词】保髋手术；髋关节镜翻修；股骨髋臼撞击征 文献标识：A 文章编号：1009 -6604(2018)02 -0134 -05doi：10.3969/j. issn. 1009 -6604.2018.02.012
Revision Hip Preservation Surgery Witli Hip Arthroscopy for Femoroacetabular Impingement： a ReportXin，Xu Yan，Ju Xiaodong， et al. Institute of Sports Medicine， Peking University Third Hospital，Beijing 100191， Corresponding author： Wang Jianquan，E-mail： wjqsportsmed@163. com
【Abstract】 Objective To analyze the reasons of patients with femoroacetabular impingement( FAI) undergoing revision hip preservation surgery with arthroscopy. Methods The hip arthroscopic exploration was performed under the C-arm X-ray fluoroscopy and lower extremities traction. Firstly， the central compartment was entered to explore the labrum，articular surface of acetabulum andfemoral head cartilage, acetabular cartilage and round ligament. Then glenoid labial suture or repair was performed according to the tearconditions. The cartilage injury was classified and debrided with the Outerbridge system. Afterwarentered after relax of lower extremities traction. Femoral head neck plasty ( Cam malformation) or acctabular plasty ( Pinccr malformation) was carried out according to impingement conditions and locations. In case of preoperative great trochanter tenderness and inflammation of musculi glutaeus medius stop point under MRI， the great trochanter bursa and musculi glutaeus medius stop pointwere cleared. Finally by using CT 3D reconstruction， acetabular morphology， bone grinding， and impingement factor removal werecompared with preoperation. Results The follow-up period was 16-60 mooths ( median， 38 months) in the 16 cases. The VASscores were 4-6 points ( median， 4. 5 points) preoperatively and 0-1 points ( median， 1 points) at last follow-up， which significantly decreased ( Z = - 4. 953，P = 0. 000 ). The Harris scores increased from preoperative (69. 88 ± 9. 33) points to (88.69 ±4.33) points at the end of the follow-up (t = - 8. 377，P = 0. 000). The overall patient satisfaction was 4-10 points (mean, 8.46 points). No patient underwent a second revision of hip arthroscopy. None of the patients underwent total hip arthroplasty during the study period. Conclusions The impingement between femoral head and acetabuhip arthroscopy. The bony impingement leads to pain and re-injur 〇f labrum cartilage. Revisio*基金项目：北京市自然科学基金（7622201、7172229);北京市科技新星交叉合作项目（Z171100001im33) ** 通讯作者，E-mail: wjqsportsmed@163 • com
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residual femoroacetabular impingement factors， and at the same time to repair the damaged labrum. It can improve hip joint function
and relieve pain and improve hip preserving rate.
【Key Words】 Hip preservation surgery; Revision hip arthroscopy； Femoroacetabular impingement
股骨體臼撞击征（femoroacetabular impingement， FAI)最早由Gan提出：是由于髋关节发育不良、外 伤和手术等原因造成股骨头颈结合部和髋臼解剖学 异常，在运动中产生骨性撞击导致髋臼关节软骨和 盂唇等结构继发性损伤，是导致髋关节骨关节炎发 生的重要诱因[1]。随着人们对FAI发病机制认识 前方腹股沟区疼痛为主要位置，保守治疗无效；④
FADIR阳性伴或不伴有髋关节活动受限;⑤CT三维 重建显示股骨头髋臼残余骨性撞击因素，股骨头颈区 Cam畸形或髋臼过度覆盖。排除标准:①髋臼骨折； ②股骨头缺血性坏死；③Legg-Calve-Perthes病；④ Ehlers-Danlos综合征；⑤色素缄毛结节性滑膜炎或 的深人以及关节镜技术的迅猛发展，髋关节镜技术 治疗FAI已经被越来越广泛地应用[2]，髋关节镜治 疗FAI和盂唇损伤短期内取得良好的临床效果，术 后可迅速恢复运动且并发症发生率低[3，]。FAI术 后症状复发的主要原因以及髋关节镜翻修手术的临 床治疗效果是髋关节镜临床研究的主要问题。本研 究通过对我科2012年9月~ 2016年7月16例FAI 术后进行二次髋关节镜手术翻修进行回顾性分析， 探讨关节镜手术失败进行翻修的原因。1临床资料与方法
1.1
一般资料
本组1例，男10例，女6例。年龄15 ~54岁，
平均32.1岁。均为单侧，左髋8例，右髋8例。BMI 22.48 ±3.84。初次诊断均为FAI，初次手术均为髋 关节镜手术。初次手术后症状复发至再次翻修手术
的时间6 ~ 36个月，平均13.7月。均主诉髋关节镜 手术后髋关节及周围疼痛（持续疼痛4例，一过性 缓解后疼痛复发、加重1例），伴随患髋活动受限1 例，行走和运动时疼痛加重。疼痛部位：例腹股沟 前方疼痛，
1例腹股沟前方和髋侧方、后方疼痛，1 例髋侧方、后方疼痛同时伴关节交锁症状。髋关节 活动范围内旋：屈髋0。位为（34.0 ±8. 5) °屈髋90。 位（35.0 ±12. 2) °外旋屈髋 0。位（33.0 ±6. 7) °屈 髋 90。位（37.0 ±4. 5)。外展（39. 5 ±6. 6)。和前屈 (124.5 ± 13. 2)。。前撞击试验（FADIR)阳性 15 例，外撞击试验（FABER)阳性13例，直腿抬高试验 阳性0例，髂腰肌撞击试验阳性1例。影像学检查： 4例术前a角50。~ 55。，其余12例40。~ 49。。9例 术前CE角>40。，3例CE角30。~39。）。7例术前 髋臼X正位片出现“8”字征，其余未见。T8nnis分 级I级12例，n级4例。
病例选择标准：①初次诊断均为FAI，初次手术 均为髋关节镜手术；②患侧髋关节隙均>2 mm， Turns分级I ~n级；③初次手术后持续存在近期 加重或缓解后复发加重的髋部疼痛和活动受限，以
Perthes 病等。1.2
方法
硬脊膜外阻滞6例，全身麻醉10例。仰卧于骨 科牵引床上，保护会阴部，行术侧下肢牵引。C形臂 X线机透视下，牵引术侧髋关节间隙达8 ~ 10 mm， 充分内收髋关节后内旋。参照Philippon和 Sehenker的方法[5]，透视引导下穿刺，建立前外侧关 节镜人路，70°关节镜监视下于髋中央间室建立前方 人路。关节刀或射频将关节囊适度切开，在中央间 室依次检查盂唇、髋臼关节面、股骨头软骨、髋臼顶 软骨及圆韧带。对撕裂退变的髋臼盂唇根据损伤情 况行盂唇缝合术或盂唇修整术。尽可能缝合修复损 伤盂唇，如果不能缝合盂唇，在盂唇成形时尽量多地 保留盂唇，以维持髋关节稳定。采用Outerbridge系 统[]对软骨损伤进行分级，清理损伤软骨组织，如 果W度软骨损伤进行微骨折治疗[7。如有髋臼过 度覆盖（Pmcer畸形），处理中央间室后放松双下肢 牵引，关节镜进人周围间室。屈髋45。，内外旋髋关 节，观察股骨头颈区畸形的类型、部位及骨软骨病变 情况。术中可见股骨头颈结合部形成隆起增生或 Pincei•畸形，镜下撞击部位表现为软骨色泽灰变、伴 纤维化或龟裂。骨性刨削器（美国施乐辉公司）行 股骨头颈成形术（Cam畸形）或髋臼成形术（Pmcer 畸形）。利用CT三维重建检查，比较髋臼股骨头成 形术前后股骨髋臼形态、骨量磨除情况和确认撞击 因素去除（图1)。缝合切开关节囊及皮肤人路。若 患者术前查体内撞击（髂腰肌撞击），术中进行髂腰 肌松解。如果术前检查伴大转子压痛及MRI显示 臀中肌止点炎症，术中清理大转子滑囊和清理损伤 的臀中肌止点。
术后康复：术后1 ~2d开始行踝泵练习、股四 头肌和髋关节周围肌肉等长收缩练习。术后3〜7 d扶拐下地患肢部分负重行走。在无痛范围内开始 髋关节被动活动。术后4 ~6周可部分负重，继续 髋关节被动活动的同时进行可耐受范围内髋关节主 动活动，包括内收、外展及内外旋等，并加强髋外展、
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前屈、后伸肌力练习。6周后可全负重行走，恢复下
常功能
。
3〜6个月逐渐恢复日常活
，尝试散步、慢跑等体育运动。
行 准X线正位、Dunn位检查和CT三维重建检查，测量a角。术后定期门诊复 ，进行髋
检查，评估髋
度。定期
电话 ，了 症状改善情况和 功能恢复
情况，进行VAS疼痛评分、改良Haris髋关节评分 (the modified Harris hip score，mHHS)和康复指导。 1.3观察指标
mHHS -
，视觉模拟疼痛评分（visual analog
意度（自制总
意度标准， 意），并发症。
scale，VAS )，Dunn 位 X 线 a 角、CE 角，offset 股骨 偏移量，病人总 1.4
统计学处理
SPSS22.0： 学软件进行数据处理。正量资料用表示，手术 ^检验;非
量资料用中
（最
小值〜最大值）表示，采用Mann-Whitney \"检验。 尸<0.05: 2
结果
中见1
常，9例髋出现 )共存。
2
例髋有盂唇撕裂，8例髋有软骨损
性 撞击和 ；
撞击（Cam
)异
撞击（Pincer畸撞击（subspine
有
学意义。
。15例髋出现
impingement，SSI )(图2a )，1例髋骨客腰肌撞击 (iliopsoas impingement，IPI)。16 例均行髋关节囊松 ， 8 臼
髋 软 （Pincem 、 或深静脉
a角和CE角 ，见表1。
， 2 髋 盂 唇 头颈 )，2例髂 。 。清除残
和神经 （Cam
， 13
髋 盂 唇)，9例髋减压（图、股骨头脉炎
，例髋 2b)，1例髂
0〜10分，0分完全不满意，10 :
化、切口感染、骨折发生，
Cam和Pincer畸
减小，offset股骨偏移量显
1 a. CT三维重建见初次手术残余Cam畸形（黑色箭头）和Pincer畸形（黄色箭
头）；b.二次翻修手术后CT三维重建可见残余Cam畸形（黑色箭头）和Pincer畸形(黄色箭头）已被磨除，骨性撞击因素去除图2 a.髂前下棘撞击是指髂前下棘结
图
构变异使髂前下棘间隙变小或消失，导致髂前下棘与股骨头颈部撞击从而引起盂唇撕裂，甚至导致软骨损伤；髋关节镜前下嵴成形术和间隙加压术后症状缓解
b.
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1例随访16 ~ 60个月（中位数38个月）。 VAS评分术后显著低于术前，mHHS末次随访显著 高于术前（《=-8.377，户=0.000)，见表1。病人总
表
体满意度平均8.46分（4 ~ 10分），其中14例满意度&7分。无一例需要行全髋关节置换手术。
1
手术前后观察指标比较
（n =16,±s)
offset股骨偏移量（mm)
7.75±2.2510.57±2.01f= -6.989
vas(分 r
时间术前术后
关节间隙（mm)
UZ)值
P值
4.47 ±0.14.55 ±0.76f= -0.6820.506
a 角（。）47.37 ±3.3941.79 ±2.75f = 7.300CE 角（。）39.65 ±4. 1533.93±3.20f = 5. 881
4.5(4 〜6)1(0-1)Z= -4.953
mHHS(分）69.8 ±9.3388.69 ±4.33f= -8.377
0.0000.0000.0000.0000.000
偏态分布，用中位数（最小值~最大值）表示
3讨论
3.1 FAI残留是造成二次翻修手术的主要原因
本组翻修关节镜手术显示1
例残留Cam畸
形，9例Cam和Pincer畸形共存。翻修患者的临床 症状和体格检查也符合撞击征的表现，所有患者 第1次手术时都进行髋臼头颈部成形。由此可 见，残存的撞击因素是髋关节镜翻修手术的主要 原。
既往术前后评估FAI主要通过标准骨盆正位和 dun位X线片作为首选影像学方法。本组患者所 有Cam和Pmcer畸形都是沿着运动轨迹一定面积 的撞击，不是集中于一个局部的骨赘的增生。因此， X线的二维图像可能会忽略不明显的撞击。
本组1例翻修术前均进行CT三维重建，可以 三维立体的精确展现头颈部的撞击部位和面积，同 时发现残余的FAI，用于术前后的评估弥补X线不 足和关节镜手术的视野局限性，增加手术的准确性 和成功率，减少因FAI残余而导致的翻修。翻修手术中发现盂唇和软骨损伤部位，与残余 FAI的部位对应。如此高发病率的盂唇和软骨损 伤，考虑是由于残余的骨性撞击因素造成。3.2翻修手术短中期临床效果满意
本组随访结果表明：髋关节镜翻修手术可在短 中期内明显减轻患者疼痛，解除关节绞索等症状，提 高患肢运动功能和改善患者生活质量，降低髋关节 置换率。但本研究结果表明只有术前经过严格筛选 的患者，通过髋关节镜翻修手术才能获得明显的疗 效。因此，我们总结髋关节镜翻修手术适应证:①患 者初次诊断均为FAI，初次手术均为髋关节镜手术； ②患侧髋关节隙均>2 mm,髋关节Tnnis分级I ~ 级；③初次手术后持续存在近期加重或缓解后复 发加重的髋部疼痛和活动受限，以前方腹股沟区疼 痛为主要位置，保守治疗无效；④体格检查FADIR
阳性伴或不伴有髋关节活动受限；⑤CT三维重建 发现股骨头髋臼残余骨性撞击因素，股骨头颈区
Cam畸形或髋臼过度覆盖。手术禁忌证：①Tannis 分级> n级的重度骨关节炎；②髋臼发育不良（CE 角矣20° ;③髋臼后倾（后壁征或“交叉征”）；④ 风湿性疾病、股骨头坏死既往有髋关节周围骨折 及手术；⑤有腰椎病变、强直性脊柱炎或骶髂关节 疾病。
目前，国际上对于髋关节镜翻修术后也仅限 于中期随访结果。Aprto等[8]对74例髋关节镜翻 修手术进行3年随访，术后2年髋关节显著改善， 第3年患者功能评分虽然下降但仍然高于翻修手 术前。我们将继续随访患者，获得翻修手术后的 长期效果。
3.3髋关节外撞击是造成效果不佳的原因
髋关节外撞击即非股骨髋臼撞击，包括:髂腰肌 撞击、坐骨-股骨撞击、髂前下棘撞击[9]。髂腰肌 撞击：当髂腰肌肌腱滑过骨盆边缘处髂耻隆凸、髂前 下棘和股骨头前方时，肌腱和骨盆边缘骨性增生发生 撞击[0]。本组1例初次诊断为FAI，术后疼痛不缓 解，翻修手术时发现髂腰肌撞击现象，进行关节镜下 髂腰肌肌腱松解术后症状缓解。髂前下棘撞击是 各种因素引起的髂前下棘结构变异，使髂前下棘 间隙变小或消失，导致髂前下棘与股骨头颈部撞 击从而引起盂唇撕裂，甚至导致软骨损伤，从而加 快软骨退变的进程[1112]。本组2例翻修时见髂前 下棘撞击，行关节镜下髂前下棘成形术，术后症状
。
髋关节镜翻修手术最主要的原因是股骨头髋臼 撞击因素未彻底去除，残余的骨性撞击导致疼痛和 盂唇软
。
改善
症
状和关节功能，短中期内提高患者生活质量和髋关 节存活率（减少髋关节置换发生率）。
(下转第12页）
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术操作方法等，OVCF伴IVC的骨水泥漏为20% ~ 45.3%[8,0]，本组渗漏率34.4%(11/32)，椎体前侧 渗漏5例，椎体侧方3例，椎间盘内渗漏3例。 0VCF伴IC发生骨水泥漏的原因除以上几点外， 我们认为还包括：由于椎体内裂隙存在，椎体前缘骨 皮质不完整，部分上终板有破坏以及复位后椎体前 方裂隙张开，这些均易导致骨水泥向椎间盘及椎体 方。
综上所述，对于0VCF伴IC，PVP是一种安全 有效的治疗手段，手术操作简单、创伤小、并发症少， 能显著快速缓解疼痛，矫正后凸畸形，改善患者功 能，疗效肯定。由于本组样本量较小，随访短缺乏对 照组，期望有更多长期随访及大样本的研究报道。参考文献
3 孙钢，金鹏，李敏，等.压缩性骨折椎体真空征的病理与影 像表现对照研究.中华放射学杂志，2010 ,44(2) ：165 - 168.
Nieuwenhuijse MJ， Van Rijs'wijk CS， Van Erkel AR， et al. The intravertebral cleft in painful long-standing osteoporotic vertebral compression fractures treated with percutaneous vertebroplasty ： diagnostic assessment and clinical significance. Spine ( Phila Pa)， 2012,37(11) ：974 -981.2 Wu AM， Chi YL， Ni WF. Vertebral compression fracture with intravertebral vacuum cleft sign： pathogenesis， image， and surgical intervention. Asian Spine J,2013,7(2) ：148 -155.
(上接第17页）
文献
1
4 Armingeat T,Pham T, Legre V, et al. Coexistence of intravertebral vacuum and intradiscal vacuum. Joint Bone Spine，2006，73 ( 4 )： 428 -432.
5 Lafforgue P，Chagnaud C，Daumen Legre V，et al. The intravertebral vacuum phenomenon ( \"vertebral osteonecrosis\" ) . Migration of intradiscal gas in a fractured vertebral body. Spine ,1997,22(16 )： 185 - 1891.6 倪文飞，徐华梓，池永龙，等.椎体裂隙征对经皮后凸成形术疗效
的影响.中华外科杂志，2012,50(3) ：51 -255.7 Fang X，Yu F， Fu S，et al. Intravertebral clefts in osteoporotic compression fractures of the spine： incidence，characteristics， and therapeutic efficacy. Int J Clin Exp Med, 2015,8 (9 ) : 16960 - 16968.8 赵勇，竺湘江，范滂，等.体位过伸复位联合经皮椎体后凸成
治疗 年 椎 折. 中 国 微创 外科杂志，2013，13(4)336 -342.9 龚遂良，陈宝，范顺武，等.椎体内裂隙样变对经皮椎体后凸成
形术疗效的影响.中华骨科杂志，2014,34(1) :6 - 12.10方明，陆建猛，俞武良，等.椎体后凸成形术治疗伴椎体裂隙征
陈旧性椎体骨质疏松性骨折的疗效.中华老年医学杂志,014, 33(2)175 - 178.
(收稿日期：016 -05 -27) (修回日期：017 -06 -12)
(责任编辑：李贺琼）
chondroplasty. Sports Med Arthrosc ,2010,18 (2 ) ：83 - 89.
Aprato A，Jayasekera N， Villar RN. Revision hip arthroscopicsurgery： Outcome at three years. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2014,22(4) ：932 -937.Nwachukwu BU， Chang B， Fields K， et al. Outcomes forarthroscopic treatment of anterior inferior iliac spine (subspine) hip impingement. Orthop J Sports Med， 2017， 5 ( 8 )：2325967117723109.Via AG， Basile A， Wainer M, et al. Endoscopic release of internal snapping hip ： a review of literature. Muscles Ligaments Tendons J， 2016,6(3) ：372 -377.Hapa O， Bedi A， Gursan O， et al. Anatomic footprint of the directhead of the rectus femoris origin ： cadaveric study and clinical series of hips after arthroscopic anterior inferior iliac spine/subspine decompression. Arthroscopy , 2013 , 29(12) ：1932 - 1940.Hetsroni I，Larson CM， Dela Torre K， et al. Anterior inferior iliacspine deformity as an extra-articular source for hip impingement： a series of 10 patients treated with arthroscopic decompression. Arthroscopy,2012,28 (11) ：1644 - 1653.
(收稿日期：017-12-04) (修回日期：017 -12 -25)
(责任编辑：李贺琼）
8 9
1 Ganz R， Parvizi J， Beck M， et al. Femoroacetabular impingement：
a cause for osteoarthritis of the hip. Clin Orthop Relat Res，2203， 417(12) ： 112 - 120.
2 Gillespie JA，Patil SR，Meek RD. Clinical outcome scores for arthroscopic femoral osteochondroplasty in femoroacetabular impingement ： a quantitative systematic review. Scott Med J，2015， 60(1)13 -22.
3 Byrd JW. Femoroacetabular impingement in athletes ： Current concepts. Am J Sports Med ,2014 ,42 ( 3 ) ：737 -751.4 Nepple JJ， Byrd JW， Siebenrock KA， et al. Overview of treatmentoptions， clinical results， and controversies in the management of femoroacetabular impingement. J Am Acad Orthop Surg, 2013,21 (Suppl 1) ：S53 - S58.
5 Philippon MJ，Schenker ML. Arthroscopy for the treatment offemoroacetabular impingement in the athlete. Clin Sports Med,2006， 25(21)299 -308.
6 Outerbridge RE. The etiology of chondromalacia patella. J Bone Joint Surg Br,1961 ,43B(4) ：752 -775.
7 Yen YM，Kocher MS. Chondral lesions of the hip microfracture and
10
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12
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