年 月住院病历质控记录
科室： 科主任： 病历质控医师： 病历质控护士： 出院（含预结） 总数 超期上交病历号/管床医师 未上交病历号/管床医师 跟踪上交结果及时间 以上由病历质控护士（或护士长）填写 病历质量指标 甲级病历数/率 乙级病历数/率 丙级病历数/率 实际上交病历数/率 三日内上交数/率 7日内上交数/率 乙（丙）级病 历通报（病历号、管床医师、存在问题） 各管床医师病历甲级合格率统计 临床诊疗指标 入院三日确诊数/率 入出院诊断符合数/率 院感例数/率 院感漏报数/率 中医治疗率 危重病抢救次数 中成药辩证使用率 抗菌药物使用数/率 Ⅰ类切口预防使用抗菌药数/率 优势病种病历数 抢救成功次数/成功率 无菌手术感染数/率 无菌手术切口甲级愈合数/率 医疗事故发生数 中医临床路病例数 治愈好转数/率 医疗事故发生数 病历质量分析： 整改措施： 以上由病历质控医师（或科主任）填写 备注：出院病历原则上应每份进行评价，按照我院《住院病历终末质量评价标准》评阅，甲级合格率90%以上为达标，不能出现丙级病历。达标者不填写整改措施，未达标者应写出整改措施！ 出院病历质控记录 日期 病历号 管床医师 病历缺陷情况记录 得 分 / 级 别 抗菌药物使用标记 抢救次数/成功次数 三日未确诊标记 入出院诊断不符标记 感/漏报标记 Ⅰ类切口/抗菌药物标记 其他标记
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