维普资讯 http://www.cqvip.com ・ｌ６・ 护理实践与研究２００７年第４卷第３期 ・专科护理・ 腹腔镜直肠癌手术病人围手术期的护理 李艳萍摘侯志蓉 杨天凤 要 目的：评价腹腔镜直肠癌根治术护理效果。方法：２００２年５月一２００６年６月２３例患者行腹腔镜直肠癌根治术与同期３５例开腹直肠癌 根治术患者对照，观察指标包括术中平均出血量、平均手术时间、术后肠功能平均恢复时闻等。结果：观察组的护理效果明显优于对照组。结论： 腹腔镜直肠癌根治术手术创伤小、恢复快，其护理模式是安全有效的。 关键词腹腔镜；直肠癌；手术；护理 Ｔｈｅ ｅｒｐｉｔｏｎｅｏｓｃＯｌ￣ｃａｒｃｉｎｏｍａ ｏｆ ｔｈｅ ｒｅｃｔｕｍ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｐａｔｉｅｎｔ ｓｕｒｒｏｕｎｄｓ ｔｈｅ ｎｕｒｓｉｎｇ ｔｈａｔ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｅｘｐｅｃｔｓ． ＬＩ ｙｍａｐｉｎｇ，ＨＯＵ Ｚｈｉｒｏｎｇ，ＹＡＮＧ Ｔｈｍｆｅｎｇ（Ｔｈｅ ｃｅｎｔｅｒ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｍｉａｎｙａｎｇ ｃｉｔｙ Ｓｉｃｈｕａｎ Ｐｒｏｖｉｎｃｅ，Ｍｉａｎｙａｎｇ ６２１０００） Ａｂｓｔｒａｃｔ Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ ｅｖａｌｕａｔｅ ｔｈｅ ｎｕｒｓｉｎｇ ｅｆｆｅｃｔ ｏｎ ｔｈｅ ｒｅｃｔｕｍ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｒｅｃｔｕｍｅｃｔｏｍｙ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：５８ｃａｓｅｓ ｏｆ ｒｅｃｔｕｍ ｃａｒｃｉｎｏ。 ｍａ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｄｉｖｉｄｅｄ ｉｎｔｏ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ：ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ ｇｒｏｕｐ，２３ｃａｓｅｓ ｗｅｒｅ ｇｉｖｅｎ ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｒｅｃｔｕｍｅｃｔｏｍｙ ａｎｄ ｓｐｅｃｉａｌ ｎｕｓｉｎｇ，ｗｈｉｌｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ， ３５ｃａｓｅｓ ｗｅｒｅ ｇｉｖｅｎ ｏｐｅｎｉｎｇ ｒｅｃｔｕｍｅｃｔ ｍｙ ａｎｄ ｒｏｕｔｉｎｅ ｎｕｒｓｉｎｇ．Ｔｈｅ ｃｌｉｎｃａｌ ｉｎｄｅｘｅｓ ｉｎｃｌｕｄｅ：ｔｈｅ ｂｌｅｅｄｉｎｇ ｖｏｌｕｍｅ，ｔｈｅ ｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ ｒｅｃｏｖｅｒｙ ｔｉｍｅ，ｔｈｅ ｐｏｓｔ—ｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｗａｌｋｉｎｇ ｔｉｍｅ．ｕｓｉｎｇ ｔｈｅ ａｎａｌｙｇｅｓｉａ ｄｒｕｇｓ，ｔｌｌｅ ｄｒａｉｎｇｅ ｔｕｂｅ ｒｅｍｏｖｅｄ ｔｉｍｅ，ｔｈｅ ｐｏｓｔ—ｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｔｒａｎｓｆｕ ｓｉｏｎａｌ ｔｉｍｅ，ｔｌｌｅ ｐｏｓｔ—ｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｈｏｓ‘ ｐｉｔａｌｉｚｅｄｔｉｍｅ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｔｈｅ ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ ｇｒｏｕｐ ｉｎｄｅｘｅｓ ｗｅｒｅ ｓｕｐｅｒｉｏｒ ｔｏ ｗｈａｔ ｉｎ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ｔｈｅ ｒｅｃｔｕｍ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｒｅｃｔｕｍｅｃｔｏｍｙ ａｒｃ ｌｅｓｓ ｔｒａｕ ｍａｔｉｃ ａｎｄ ｍｏｒｅ ｒａｐｉｄ ｒｅｃｏｖｅｒｙ．Ｉｔｓ ｎｕｒｓｉｎｇ ｍｏｄｅ ｉｓ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ａｎｄ ｈｉｇｈ ｑｕａｌｉｔｙ． Ｋｅｙ ｗｏｌ＇ｄｌｌ Ｌｏｐａｒｏｓｃｏｐｅ；Ｒｅｃｔａｌｃａｒｃｉｎｏｍａ；Ｏｐｅｒａｔｉｏｎ；ｎｕｒｓｉｎｇ 腹腔镜外科是现代外科发展的重要方向，由于具有创伤 小、恢复快、痛苦轻等优点而深受病人欢迎，腹腔镜技术目前 已涉及外科诸多领域，在直肠肿瘤的治疗方面已显示出巨大 优势。我院自２００２年５月～２００６年６月采用腹腔镜技术对 ２３例直肠癌病人施行了根治术，取得了满意效果，现将其围手 术期护理体会总结如下。 组在术后吻合口漏并发症发生率方面无明显差异，说明腹腔 镜手术是安全可行的。 ３ 护理体会 对照组采用常规护理方法…，观察组在围手术期主要采 取了以下有计划性措施。 ３．１ 术前准备 １资料与方法 ３．１．１ 心理准备 直肠癌手术病人术前心理负担较重：（１） 怕手术引起的疼痛；（２）担心切除直肠影响以后的生活质量； （３）担心术中、术后出现意外情况。病人及家属对腹腔镜直肠 癌根治术的情况了解不够，护士应主动给病人讲解腹腔镜的 基本知识，与开放性手术的区别和优势，术中术后的注意事 项，让病人对腹腔镜手术有初步认识以取得病人的理解和支 １．１一般资料 ２００２年５月一２００６年６月共施行了腹腔镜直肠癌根治 术２３例（观察组），其中男１３例，女１０例。年龄２９～７３岁， 平均５８．５岁。术前均有病理诊断证实，同期行开腹直肠癌根 治行术３５例（对照组），两组患者术前资料经统计学分析无显 著性差异（Ｐ＞０．０５），具有可比性。 持。对可能行人工肛门的病人，要在术前告知人工肛门的必 要性和意义，注意社会、家庭的相互配合，从多方面给病人以 人文关怀和心理支持，使病人消除心理障碍和手术恐惧感，愉 快地接受手术。 ３．１．２肠道准备术前肠道准备是术后病人康复的重要环 节，自病人入院即讲明肠道准备的重要性，嘱其进无刺激性半 流质饮食，术前３ ｄ进无渣流质或肠内营养蛋白制剂，术前１ ｄ 中午口服２０％甘露醇２５０ ｍｌ，随后饮用温开水２ ０００～２ ５００ ｍｌ。以排空肠道积液积气，对于口服效果不佳者，应术前晚及 １．２手术方法 两组病人均行气管内全麻。对照组行开腹手术，观察组 行腹腔镜手术。均按常规步骤完成手术。 ２结 果 两组治疗结果的比较见表１。 表１ 两组病人治疗效果比较 术晨清洁灌肠，以彻底排空肠道，同时口服肠道抗菌素，以减 少肠道细菌，降低术后切口发生感染机率，防止术后发生吻合 口瘘。如果病人存在不全或完全性梗阻，应禁饮食，静脉补充 营养，调整身体营养状况，以利病人术后康复。 ３．１．３皮肤准备 上表显示，观察组（腹腔镜手术组）术中平均出血量、术后 与传统开腹手术相同，术前１ ｄ要剃去乳头以下、两侧至 腋后线，包括会阴部、臀部、腹股沟区、耻联合和大腿内侧上ｌ／ ３处的所有毛发，因术中要经脐孔处置入气腹针，脐部清洁卫 生可防止术中污染腹腔引起腹膜炎等并发症，所以要仔细检 作者单位：６２１０００ 四川省绵阳市中心医院 肠功能恢复时间、术后疼痛发生率、术后住院天数等方面显著 优于对照组，两者比较差异具有显著性（均Ｐ＜０．０５）。而两 查脐窝深浅、污垢积存情况，用松节油棉签清洁，再用碘酒、酒 维普资讯 http://www.cqvip.com 护理实践与研究２００７年第４卷第３期 精棉签消毒脐孔，并让患者洗澡，保持手术区域皮肤的清洁。 ３．２术中护理 ・ｌ７・ 膏，用保鲜膜将造瘘口与腹部切口隔离，以防止排除的大便浸 渍皮肤而出现皮炎。待粪便成形有规律时，可用清水洗净皮 肤，保持干燥。（２）换袋方法：由于人工肛门无正常肛门的收 缩功能，初期排便无感觉，不能控制，故使用人工肛门袋。换 袋时，宜取坐位，袋内积粪要及时倾倒清洗，避免感染，减少臭 气；取肛袋时，应从上环轻轻揭起，防止损伤皮肤。（３）大便成 形及养成定时排便的习惯后，病人就可以在每天排便后用棉 垫或口罩将造瘘口盖好，用绷带固定。（４）扩肛护理方法：人 工肛门开放１周后，应开始扩肛，以松弛肛周肌肉，保持人工 ３．２．１ 手术室巡回护士的配合 麻醉后，于病人臀部垫胶 单、中单，会阴冲洗时将手术床摇成头高臀低位，以减少消毒 液流人臀部，冲毕取下胶单、中单保证尾骶部干洁，防止使用 电刀时灼伤；按手术要求不断改变体位。因病人处于麻醉状 态，肢体感觉减弱或消失，如体位不当造成局部过度受压，易 使血管、神经、肌肉等组织损伤，经常观察受压部位，观察束缚 带的松紧度和位置，并在用束缚带时衬以足够厚的软垫，注意 调节各种设备指标。 ３．２．２洗手护士的配合根据腹腔镜直肠癌的手术特点，周 密地做好术前准备工作（主要是特殊器械准备）；熟悉手术步 骤及各种器械的用途及使用，熟练配合医师手术，以缩短手术 时间，对各种器械悉心保护。 ３．３术后护理 肛门通畅，避免应腹肌收缩及肠管回缩引起肛门狭窄致排便 困难。其方法为：戴手套用食指伸人肛门内４ ｃｍ左右，１—２ ｍｉｎ／次，１次／ｄ，插人手指时，切勿粗暴过深，防止肠穿孔；扩 肛时，可嘱病人张口呵气，防止增加腹压。 其它术后并发症的观察无论开放手术还是腹腔镜手术， 都有伤口感染，吻合口瘘，盆腔瘘，肠粘连等并发症，护理人员 应认真观察及时处理。 （１）按外科术后护理常规。（２）体位：术后麻醉未清醒前 取侧卧位或仰卧位头偏一侧，术后１２ ｈ内宜取平卧位，减轻对 盆底缝合部位的压力，１２ ｈ后改为头高脚低卧位，使内脏下 降，有利于骶前引流和创口愈合。（３）密切观察生命体征和尿 量变化：术后应密切观察生命体征的变化，及早发现有无内出 ４ 出院指导 生活饮食有规律，注意饮食卫生，不吃生、冷、坚硬食物， 防止消化不良和腹泻，养成定时排便习惯。人工肛门坚持扩 肛，１～２次／周，持续２—３个月；适当地掌握活动强度，避免过 度增加腹内压的动作，如剧烈咳嗽、提重物等，防止人工肛门 的粘膜脱出。术后３个月忌肛门指检或肠镜检查，以免损伤 血或感染。腹腔镜手术病人切口小，疼痛轻，病人活动好，若 出现异常情况，应认真查找原因及早诊断，要特别注意监测呼 吸频率、深度和尿量的变化，注意输液速度不可过快。由于腹 腔镜手术是在ＣＯ：气腹下完成的，术中大量吸收ＣＯ 易造成 高碳酸血症，导致缺０ ，术后要密切观察呼吸、氧分压的变化 情况，术后应常规给予高流量吸氧，以提高氧分压，加速ＣＯ 的排出，并可预防ＣＯ 积聚膈下引起反射性肩痛或不适及 吻合口。遵医嘱正确应用抗癌药，并定期复查。 ５讨论 ＣＯ 麻痹性昏迷发生。（４）腹部情况的观察：术后还应密切观 察腹部体征，有无压痛及反跳痛，明确有无腹腔内脏器损伤如 腹腔镜手术切口小，术后疼痛反应轻。腹腔镜组病人术 后疼痛反应发生率明显低于开放手术组（对照组），两组比较， Ｐ＜０．０５，差异具有显著性。腹腔镜手术对胃肠道干扰较少， 肝、脾、肠管等的损伤，病情变化时应时通知医师处理。（５）腹 胀及皮下气肿护理：皮下气肿及腹胀的发生均较少见，若发生 腹胀在排除脏器损伤的因素外，主要与腹腔内残留气体及肠 胃肠功能恢复快。开放手术一般于术后第４—６ ｄ恢复肛门排 气及排便，而腹腔镜手术往往于术后第４８ ｈ恢复肛门排气及 排便。早期进食能够促进病人恢复，且缩短了输液及住院时 功能未恢复有关，术前要施行有效的健康教育，术后要着重解 释发生腹胀的原因，以消除心理压力和顾虑，并鼓励病人勤翻 间，降低了医疗费用。 腹腔镜手术切口，对腹壁神经，肌肉损伤小，故术后病人 下床活动时间（术后２ ｄ）显著早于开放性手术者（术后５ ｄ）， 身、勤活动，若术后数日内腹痛腹胀明显，则应警惕有无肠梗 阻或肠瘘发生，结合生命体征及检验报告及时报告医师给予 处理；若出现皮下气肿，则应适当延长住院时间，气肿可自行 吸收。（６）饮食及功能锻炼：腹腔镜直肠癌根治术患者营养改 善快，患者术后３０ ｍｉｎ即可恢复肠蠕动，因切口小，创伤小， 两者差异具有非常显著性（Ｐ＜０．０１）。早期下床活动，可防止 肺部感染，深静脉血栓形成及褥疮等并发症的发生，从而缩短 康复时间，减轻护理量。 疼痛轻，术后２ ｄ即可下床活动；术后４８ ｈ即可进食，饮食应 从流质开始，进食后，要注意观察有无腹痛腹胀情况的发生。 引流管的护理：腹腔镜直肠癌术后常于盆腔置２条引流 管，１条为粗胶管，１条为细负压引流管，术后应妥善固定，移 动病人时注意防止脱出，经常保持负压吸引状态；注意观察并 记录引流液的颜色、性质及引流量，如果引流液呈鲜红色且量 总之，腹腔镜下手术具有创伤小，术中出血少，术后不良 反应及并发症少，恢复较快，相应使用抗生素少及住院时间 短，提高了病人的生活质量等优点，其护理模式安全、高效，值 得临床推广。 参考文献 ［１］ 叶舜宾，钱光莹，张明全，等主编．护理常规［Ｍ］．第２版．北京： 人民卫生出版社。１９８６：３５８—３５９． 较多时，应及时通知医师处理。一般引流管于肛门恢复排气 排便后拔除。 人工肛门的护理：术后３ ｄ内注意观察造瘘口处血供及 ［２］ 邹声泉主编．实用腔镜外科学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社， ２００２：１１４—１６９． ［３］ 张芬，孙桂云，魏其珍．腹腔镜脾切除围手术期护理［Ｊ］．实用 排泄情况，指导患者正确使用人工肛袋，预防并及时处理造 瘘口并发症。（１）局部皮肤护理：术后２—３ ｄ开放结肠造漏 口，先用生理盐水棉球洗净造瘘口周围皮肤，涂上氧化锌软 护理杂志，２００２．１８（４）：１７２． （收稿日期：２００６一Ｉ２—２Ｏ） （本文编辑刘金磊）