附表1
顺德区工业设计创意产业园
产业园名称：申请单位： 通信地址： 联 系 人： 联系电话： 申报日期：
申报书
顺德区经济促进局 二〇一一年制
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（盖章）
一、 申请单位基本情况
产业园区基本状况 申请单位 法人代表 经营范围 所属镇街 通信地址 邮政编码 联系人 成立时间 职工总数 上年度营业收入 （万元） 上年度公共服务平台建设经费投入（万元） 产业园地址 产业园总占地面积（亩） 法人代码 传 真 联系电话 注册资本 技术(专业)人员数 上年度利税（万元） 租金情况 已建占地面积（亩） - 2 -
规划总建筑面积 （平方米） 产业园可供出租场所面积 已建建筑面积 （平方米） 产业园区运营单位基本状况 产业园运营单位 法人代表 经营范围 通信地址 邮政编码 联系人 成立时间 职工总数 法人代码 传 真 联系电话 注册资本 技术(专业)人员数 产业园现阶段运营情况 - 3 -
产业园驻园企业概况 入园企业名称 业务范围 上年度营业收入 (万元) - 4 -
产业园主要配套设施 设备（设施）名称
二、 组建“产业园”的目的及意义 型号 用途 价格 - 5 -
三、 “产业园”建设目标和具有的创新服务能力 四、 建设单位现有条件及组建的可行性
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五、 投资估算和资金筹措
投资估算和资金筹措 单位：万元 投资估算 总投资 资金来源 资金来源 依托单位 银行贷款 市、区 省 国 家 其 它 合 计 第一年 第二年 第三年 合计 原有固定资产净值 新增固定 资产 研究开发 经费 其它 - 7 -
六、 经费使用计划 序号 总计
七、 产业园的组织架构及运营管理模式 用途 金额（万元） 备注 - 8 -
八、 建设的主要内容
九、 计划进度
时间 主要内容 - 9 -
十、 领导小组成员 职务 组长 副组长 成员
十一、 产业园主要负责人 职务 总经理 姓名 专业领域 简历 职称 姓名 出生年月 工作单位 职务 副总经 理
十二、 主要技术（专业）负责人 职务 姓名 专业领域 简历 职称 - 10 -
十三、 建设单位意见 负责人（签章）： 年 月 日
十四、 专家论证意见 组 长： 副组长： 年 月 日 - 11 -
专 家 评 审 小 组 名 单
序号 评审会职务 1 2 3 4 5 组长 副组长 委员 委员 委员 姓名 工作单位 所学专业 现从事专业 职务、职称 签名 12
十五、 镇街主管部门意见 单位盖章 年 月 日
十六、 区经济促进局意见 单位盖章 年 月 日
13
十七、 区财税局意见 单位盖章 年 月 日
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