夏桂成国医大师调治子宫肌瘤合并妊娠经验探赜 胡荣魁 谈勇 （南京中医药大学附属医院夏桂成名老中医工作室，江苏南京２１００２９） 摘要较大子宫肌瘤合并妊娠时．临床上患者易出现腹痛、腹坠、出血等先兆流产症状，流产的风险极大地影响妇 女的生殖健康，所以制定卓有成效的安胎策略十分重要。国医大师夏桂成教授认为，本病的病机在于脾肾不足，瘢瘕碍 胎，系胎乏力，胎元不固，治疗应以补肾健脾安胎，重在益气升提，固摄冲任，兼以镇心安神。 关键词子宫肌瘤妊娠 中医病机中医药疗法名医经验 中图分类号Ｒ２７１．９７４ 文献标志码Ａ 文章编号 １６７２—３９７Ｘ（２０１５）１１－０００６—０４ 子宫肌瘤合并妊娠在临床上并不少见，占肌瘤 其大半，余俟其自消，不可尽攻。经云：‘有故无殒。 患者０．１％一０．５％，占妊娠０．３％加．５％『ｌ１。妊娠早期肌 言药虽峻，有病则病受之，不能伤胎也。攻其大半， 瘤会有一个增大的过程，后期相对发展缓慢。子宫 与病相当，又何疑于有妊必不可攻之说耶？”’这里 肌瘤合并妊娠的常见并发症有先兆流产、早产、胎 论述的为妊娠合并瘕瘕者可以攻邪，但需中病即 膜早破、前置胎盘、胎位异常、胎儿窘迫和产后出血圜。 止。而我们认为，妊娠合并子宫肌瘤的重点不在于 本文讨论妊娠合并子宫肌瘤较大者（肌瘤直径大于 攻邪，而在于安胎，瘕瘕碍胎之时，当对症下药，辨 ５ｅｒａ）先兆流产的并发症的处理。临床上主要表现 证论治，不可草草攻邪，以防酿生他变。妊娠中晚期 为：妊娠期阴道流血、腹胀、腹痛、腹坠、尿频以及早 可以适当加入化瘀消瘕瘕之品，以缓消瘕结。 发宫缩等，有时出血较多，经常使患者惊恐不安，部 夏桂成教授认为：瘕瘕之所以形成．原在于体 分患者由于过度紧张极易诱发宫缩而发生流产，需 内阳气之不足．瘀浊凝聚，久而结为瘕瘕．孕后脾肾 要引起高度重视，Ｉ临床处理颇为棘手。夏桂成教授 阳气更弱，故瘕瘕损害胎元，冲任失固，是以出现漏 临证沉着应对，积累了丰富的临床经验。 红，故当助阳固冲，益气升胎，不仅有安胎止血之 子宫乃奇恒之腑。非孕期藏泻有序。月事来潮 功，而且“养正则积自除”，对控制癞瘕，固护胎元， 有信，孕期则藏而不泻，孕育胞胎。然孕时腹中瘕 均有裨益。其治疗先兆流产注重补肾、健脾、宁心， 瘕，必阻碍气机升降，气滞血行不畅，易致瘀血停 遇妊娠合并子宫肌瘤较大者则需在此基础上更加 留，导致腹痛出血，甚而流产；或有素体脾肾不足， 重视补气升提、固摄冲任、镇静安神三者，以重肾之 系胎无力，气虚不固，可致腹坠腹痛，甚至淋漓出 封藏之职。兹整理２例妊娠合并肌瘤典型医案，领 血：或有瘸瘕协子宫压迫膀胱，可致尿频；或有冲任 会夏老临证遣方用药匠心所在。 虚损。封藏失职，胎漏下血，时断时止。凡此种种，妊 １补肾安胎．固任止血 娠合并瘕瘕较大者易致胎元不固．临床辨证应当更 肾为先天之本，司封藏，主生殖。女子二七，肾 加谨慎细微。 气盛，天癸至，任通冲盛，月事来潮。《易传・系辞下》 子宫肌瘤属于瘕瘕的范畴。妊娠合并瘾瘕，早 指出：“天地氤氲，万物化醇，男女构精，万物生化。” 在《金匮要略・妇人妊娠病脉证并治第二十》中就有 《医学衷中参西录・治女科方》说：“男女生育，皆赖 记载：“妇人宿有癞瘕，经断未及三月．而得漏下不 肾脏作强。肾脏自能荫胎也。”均说明肾为生殖之 止……桂枝茯苓丸主之。”后世诸家多理解为子宫 本。肾藏精，精化血气。若素有肾虚精亏，先天禀赋 肌瘤而又妊娠者，其下血不止，以桂枝茯苓丸治之。 不足者，或难于受孕，或孕后胎元不实，肾虚系胎无 俟后《医宗金鉴・妇科心法要诀》在胎前诸症门“胎 力，可致胎漏下血。因此，补肾养血，以固先天之本， 兼瘕”中指出：“妊娠有病当攻下，衰其大半而止之， 为安胎第一要义。夏老临证多以寿胎丸加减，人杜 经云有故而无殒，与病适当又何疑。”并在注释中指 仲、菟丝子、川断、山萸肉等药物，补肾安胎。且子宫 出：“凡孕妇素有瘕旧疾，或有新病应攻下者，但攻 肌瘤之病机，夏老多责之肾阳不足，阳长不旺，以致 基金项目：“十二五”国家科技支撑计划（２０１３ＢＡＩ１３Ｂ０２）；江苏省中医药局科技项目（ＬＺ１３０５４） ■ ！兰璺竺！三堂苎！ 塑 中压药 ｉ ｉ 痰湿瘀浊等阴邪凝结。化为瘾瘕。临证安胎，补肾为 雪莲５ｇ，生山楂１０ｇ，炙鳖甲ｌＯｇ（先煎）。ｌ０剂。 基础．但需注意温煦肾阳。亦可根据病情入鹿角霜、 经期治疗拟越鞠丸加痛经汤加减：制苍术１０ｇ． 肉桂等助阳药物，同时可适当加入党参、黄芪等补 制香附１０ｇ，生山楂１０ｇ，紫丹参１０ｇ，赤芍１０ｇ，泽兰 气药物．意在气中扶阳。 叶１０ｇ，益母草１５ｇ，五灵脂１０ｇ，延胡索１０ｇ，茯苓 子宫肌瘤合并妊娠者易出现出血的症状，需要 １０ｇ，川Ｉ牛膝１０ｇ，肉桂５ｇ，广木香６ｇ，延胡索１０ｇ。７ 仔细辨别。脾肾不足，气虚下陷者，易于影响冲任督 剂。 带的固摄作用，引起出血，临床需要益气升提，固摄 此后夏老以调周法治之，经间注重阴阳消长转 冲任。若阴虚火旺，热伏冲任，离经之血妄行，则宜 化，经前注重助阳化瘀消瘾，调治１０月余后得以妊 滋阴清热、固冲安胎；若有明显血瘀证，小腹隐痛， 娠，遂住我院保胎治疗。 ２０１３年５月２８日诊：停经３０ｄ，Ｌｍｐ ４月２９ 出血色黑，甚或有小血块者，宜化瘀和络、止血安 胎。止血之中药除了地榆炭、血余炭、仙鹤草、白及 １３，无腰酸，时有小腹隐痛，小便频急，自觉较热，大 粉等传统妊娠止血药物外，尚有一些特殊用药，临 证加减．有时能获取良效，如苎麻根、蚕茧壳、南瓜 蒂、黄牛鼻等。 夏老治疗妊娠出血喜用苎麻根一味，苎麻根味甘 性寒．胎热偏重出血者适宜。出血较著，湿热偏重者， 可重用苎麻根剂量达３０ｇ，以滋阴清热固胎。《本草便 读》日：“苎麻根，甘寒养阴，长于滑窍凉血，血分有湿 热者亦属相宜，大抵胎动因于血热者多。或因伤血瘀 者亦有之，安胎之义，其即此乎。”另《本草经疏》指出 “胃弱泄泻者勿服”，临证需加以注意。蚕茧壳，《本草 纲目》：“甘，温，无毒。……疗诸疳疮及下血、血淋、血 崩。”若伴有胎漏反复发作，而运用常规止血药物效果 不佳者，可尝试使用蚕茧壳，每次７枚，和中药同时煎 煮，取其胶质性黏，有一定的止血效果。 病案１．杨某，女，３６岁。初诊日期：２０１２年８月 ２０ １３。 未避孕４年未孕。患者结婚８年，４年前开始未 避孕而未孕，间断中西医治疗３年余。２０１２年７月 ２５日Ｂ超示多发性子宫肌瘤：４０ｍｍｘ４６ｍｍｘ３７ｍｍ， ３５ｒａｍ ｘ３４ｍｍ ｘ３２ｍｍ，３４ｒａｍ ｘ３５ｍｍ ｘ３８ｍｍ，２６ｒａｍ× ２５ｍｍｘ２７ｍｍ，１９ｍｍ￣１６ｍｍｘ１４ｍｍ。２０１２年８月１２ ３１月经第４天，ＦＳＨ ７．６７ＩＵ／ｍＬ。ＬＨ ３．７３ｍｌＵ／ｍＬ，Ｅ， ２３５ｎ￣Ｌ，ＰＲＬ ５６０ｎ＃ｍＬ，Ｔ ０．８６ｎｇ／ｄＬ。既往ＦＳＨ略 有波动，最高达９．２３ＩＵ／ｍＬ。２０１０年ＨＳＧ检查示：宫 底毛糙，双侧显影示通畅。月经史：既往（５－６）／（２２～ ２３）ｄ，现在７／（２２～２３）ｄ，量多，色深红，痛经时作，有 时较为明显，夹有烂肉及血块，经前乳房胀痛，经期 腰酸。０一Ｏ一０—０。Ｌｍｐ８月９ １３。刻下第１２天。略有 白带，尚无拉丝样改变，质地黏稠，二便调，夜寐较 晚，面色咣白，余无不适。中医诊断：不孕症，癞瘕， 月经先期，痛经。西医诊断：原发性不孕症，多发性 子宫肌瘤。辨证：肾虚偏阳，阴亦不足，心肝气郁，夹 有血瘀，瘀结成瘕。按经后中末期论治，予补天种玉 丹加减。处方： 丹参１０ｇ，赤白芍（各）１０ｇ，山药１０ｇ，山萸肉 ９ｇ，丹皮１０ｇ，茯苓１０ｇ，川Ｉ断１０ｇ，菟丝子１０ｇ，杜仲 １０ｇ，鹿角片１０ｇ（先煎），五灵脂１０ｇ，荆芥６ｇ，天山 便略偏溏，余无不适。脉细滑，舌红苔腻。Ｅ １９８ｎｇ／Ｌ， Ｐ ２１．９ｎｇ／ｍＬ，ＨＣＧ １７２９ｍｌＵ／ｍＬ（２０１３年５月２１ 日）。健脾补肾，理气安胎。处方： 党参１５ｇ，炒白术１０ｇ，茯苓１０ｇ，广木香９ｇ，砂 仁５ｇ（后下），白芍１０ｇ，山萸肉９ｇ，菟丝子１０ｇ，杜仲 １５ｇ，桑寄生ｌＯｇ，苏梗６ｇ，苎麻根１５ｇ，钩藤ｌＯｇ，莲 子心５ｇ，生黄芪１０ｇ。７剂。 ２０１３年６月４ １３诊：停经３７ｄ。测血Ｅ２ ６６３ｎｇ／Ｌ， Ｐ ２７．３５ｎｇ／ｍＬ，ＨＣＧ ６２６２８ｍｌＵ／ｍＬ（２０１３年６月３ １３）。刻下腰酸不著，胸中作堵，似有干呕，大便略 秘，夜寐尚可，梦不多，余无不适。脉细滑，舌红苔 腻。养血补肾，理气安胎。处方：白芍１０ｇ，山药１０ｇ， 山萸肉９ｇ，菟丝子ｌＯｇ，杜仲１５ｇ，桑寄生ｌＯｇ，广木 香６ｇ，广陈皮６ｇ，苏梗６ｇ，太子参１５ｇ，炒川断１０ｇ， 生黄芪１５ｇ，佛手片６ｇ，苎麻根１５ｇ。７剂。 ２０１３年６月１１日诊：停经４４ｄ。查血Ｅ２ ２３６７ｎｇ／Ｌ， Ｐ ２２ｎｇ／ｍＬ，ＨＣＧ大于２０００００ｍｌＵ／ｍＬ（２０１３年６月 １０ １３）。夜间阴道出血很多，似乎有物落下，干呕，纳 差，自觉身体较虚，余无不适。益气补肾，和胃安胎。 处方：太子参２０ｇ，生黄芪２０ｇ，杜仲１５ｇ，桑寄生 １０ｇ，苎麻根３０ｇ，菟丝子１０ｇ，党参１５ｇ，苏梗６ｇ，广 木香６ｇ，地榆炭１０ｇ，仙鹤草１５ｇ，血余炭１０ｇ，白芍 １０ｇ。７剂。 ２０１３年６月１８ １３诊：停经５１ｄ．血查Ｅ ３４０９ｎｇ／Ｌ， Ｐ大于４０ｎｇ／ｍＬ。ＨＣＧ大于２０００００ｍｌＵ／ｍＬ（２０１３年 ６月１７日）。Ｂ超：见到胚芽及胎心。少量褐色分泌 物，便秘，３日一行，如厕时褐色分泌物加重，纳差， 夜寐易于惊醒，小腹抽动，白带较多，余无不适。脉 细滑，舌红苔腻。上方去仙鹤草、太子参，加广陈皮 ６ｇ、炒蒲黄５ｇ（包）。 ２０１３年６月２５日诊：停经５８ｄ．自觉能扪及腹 部的肌瘤，腰酸，每日有褐色分泌物，口水较多，晚 上小腹作抽，时有小腹作坠，喷嚏时作，纳谷不香， 略有恶心。脉弦细滑，舌红苔腻。拟６月ｌｌ １３方去 地榆炭、仙鹤草，加黄连３ｇ、炒白术１０ｇ、炒蒲黄 １０ｇ、蚕茧壳７个、南瓜蒂５个。７剂。 ２０１３年７月８ １３诊：停经７２ｄ。血测Ｅ２ 压药 ！墅墨 堂墨 ●曩 攘 ３９０１ｎｇ／Ｌ，Ｐ大于４０ｎ￣ｍＬ。ＨＣＧ １２９６３４ｍｌＵ／ｍＬ（２０１３ 孕后脾肾不足者尤为多见，宜于脾肾双补。瘕瘕碍 年７月８ １３）。Ｂ超：胎儿已经基本成型（２０１３年７ 胎，气机下陷，胎元不固，腹痛腹坠，甚至漏血者，此 月８ １３）。无腰酸，夜寐安，牙龈出血，阴道２天出血 次，极少量。脉细滑，舌红苔腻。养血补肾．和胃安 胎。处方：白芍１０ｇ，山药１０ｇ，山萸肉９ｇ，菟丝子 ｌＯｇ，杜仲１５ｇ，桑寄生１０ｇ，苏梗６ｇ，苎麻根３０ｇ，地 一种情况，夏老必重用健脾益气之品，培补中元，加重 升提之力，以补中益气汤为主，加入党参或者太子 参，兼合补肾药，临床上大便稀溏、脘腹不适、肢乏 困顿者尤为适宜。气滞明显者，腹部胀痛隐隐．适当 榆炭１０ｇ，广陈皮６ｇ，竹茹６ｇ，血余炭１０ｇ，生黄芪 人理气安胎之品，如苏梗、广木香、砂仁等。尿频明 １５ｇ，太子参１５ｇ。７剂。 显者在补气提升的基础上加入芡实、覆盆子、金樱 ２０１３年８月２０ １３诊：孕１７周左右．腹胀明显， 子等补肾固摄缩尿之品。如发生轻度宫缩时，宜于 时有隐痛，今１３略缓，白带量中等，如厕时白带流 镇静宁心敛藏安胎，当归芍药散合钩藤汤兼入益气 出，淡黄色，咽干，腰酸，夜寐翻身较多，余无不适。 固摄冲任之品。 脉细滑，舌偏红，苔黄白腻。养血理气，少佐化瘀消 瘾瘕。方取归芍六君汤，合理气消瘾等品治之。处 方：黑当归１０ｇ，白芍１０ｇ，党参１５ｇ，炒白术ｌＯｇ，茯 苓１０ｇ，广木香６ｇ，广陈皮６ｇ，川断ｌＯｇ，桑寄生１０ｇ， 左牡蛎１５ｇ（先煎），花蕊石ｌＯｇ，景天三七１０ｇ。生山 楂１０ｇ，苏梗６ｇ。１０剂。 按：该例患者４年未孕，且伴有多发性子宫肌 瘤，月经先期量多，来就诊时面色咣白，精神不佳，心 情焦虑。夏桂成教授辨证以肾虚偏阳，阳虚不能运化 痰浊脂肪，久而结瘀，化为瘾瘕，形成肌瘤，且经期有 内膜样组织排出，显然是阳气不旺，不能温煦子宫， 不能很好地溶解脂膜瘀浊。患者已３６岁，经常熬夜。 月经先期量多，又伴有阴虚火旺的一面。治疗在经前 期注重温肾助阳、化瘀消瘾瘕，运用了天山雪莲、鹿 角片加左牡蛎、生山楂等助阳化瘀之品：经后期注重 滋阴，少佐化瘀，以培本固元，加入钩藤、莲子心、合 欢皮等加强安定心神的作用。运用周期疗法，一年内 获得妊娠，保胎时运用益气补肾安胎治法．大月份后 少佐化瘀消瘕瘕之品控制肌瘤生长，所谓有故无殒。 亦无殒也。少量入化瘀消瘾瘕之品，对于出血性患 者，往往酌情加入蚕茧壳、炒蒲黄、景天三七、花蕊 石、大小蓟、当归炭等加强化瘀止血安胎的作用。炒 蒲黄用量不宜大，恐其量大后增强子宫收缩。 ２健脾安胎。重在升提 妊娠之时，血聚养胎，气血不足，系胎乏力者， 易腰酸腹坠，加之腹中瘾瘕，阻于胞中，更致气血不 畅，壅滞其中。《女科经纶・引女科集略》日：“女之肾 脏系于胎，是母之真气，子所系也，若肾气亏损，便 不能固摄胎元。”《景岳全书・妇人规》指出：“胎气有 虚而不安者，最费调停。然有先天虚者，有后天虚 者，胎元攸系，尽在于此。先天虚者，由于禀赋，当随 其阴阳之偏，渐加培补，万毋欲速，以期保全。后天 虚者，由于人事，凡色欲劳倦，饮食七情之类，皆能 伤及胎气。”脾胃为后天之本，主散精，灌溉四肢百 骸，兼以养胎。脾胃虚弱，生化乏源，胎元失养，甚至 清阳不升，气虚下陷，胎元不固。脾气和肾气一起， 先后天相互资生，共事固摄养胎安胎之功。临床上 ｌｌ ！竺璺竺 堂苎 塑 压药 临床脾胃虚弱的患者，夏老临证在健脾益气基 础上有时会加入南瓜蒂、黄牛鼻等药物辅助治疗。南 瓜蒂，《重庆堂随笔》云：“大凡味之能补人者独甘，色 之能补人者多黄。南瓜色黄味甘，得中央土气最浓。 故能温补脾气，不得以贱而忽之。”因此，吴秀峰言： “凡瓜熟皆蒂落，惟南瓜其蒂坚牢不可脱；昔人曾用 以人保胎药中，大妙。盖东方甲乙木属肝，生气也，其 味酸，胎必借肝血滋养，胎欲堕则腹酸，干气离也。南 瓜色黄味甘，中央脾土之精，能生肝气，益肝血，故保 胎有效。”此外，《本草纲目拾遗》中记载神妙汤指出： 保胎，用黄牛鼻一条煅灰存性，南瓜蒂一两，煎汤服， 永不堕。夏老创制牛鼻保胎新方，用于脾肾不足。选 药：杜仲、党参各１０～１５ｇ，山药、白术、阿胶（另炀化） 各１０ｇ，砂仁、黄芩各５ｇ，于术ｌＯｇ，甘草５ｇ，卷心荷 叶３ｇ，蚕茧壳５ｇ，炙黄牛鼻１０ｇ（以黄牛鼻一具，分为 １Ｏ份，每剂药人１份，熟地１０ｇ。血虚气弱者，黄牛肉 性温，补益脾胃。中医学认为，牛鼻味甘、性平，入肺、 肾经，有补肺益肾之功，适用于咳嗽、遗尿、妇人胎动 不安等。《食疗本草》言其“治妇人无乳汁，作羹，空心 食之”，《本草纲目拾遗》言其“和石燕诸汁服，主消 渴”，有“妇科良肴，补益佳品”之称。 病案２．黄某，女，３７岁。初诊日期：２０１０年１月 １５日。 既往有子宫肌瘤病史，未避孕５年而未孕，在 我院调理３年余仍未如愿，后停药半年意外妊娠， 因子宫肌瘤较大，腹部经常不适且问或出血，恐惧 流产风险，遂复来求治。 来诊时孕６８ｄ，合并子宫肌瘤。坐久腰酸，白带 稍多，淡黄，无出血，小腹坠胀不著，夜寐欠安，容易 醒，尿频明显，一夜３～４次，偶有畏寒，大便尚调。 ２０１０年１月５日Ｂ超宫体后壁见低回声４５ｍｍ￣ ５２ｒａｍ￣５８ｍｍ．宫底部见低回声５７ｒａｍ ｘ８９ｍｍ Ｘ ８４ｍｍ。舌质偏红，苔腻，脉滑带弦。治拟养血补肾，清 心和胃。处方： 白芍ｌＯｇ，山药１０ｇ，山萸肉９ｇ，炒川断ｌＯｇ，菟 丝子１０ｇ，杜仲１５ｇ，桑寄生１０ｇ，钩藤１０ｇ，黄连３ｇ， 苏梗６ｇ，苎麻根３０ｇ，生黄芪１５ｇ，太子参１５ｇ。７剂。 ｉ ｌ ｌ２０１０年１月２２日诊：孕７５ｄ，合并子宫肌瘤， 适。脉滑细，舌质红苔白腻。以调理脾胃为主，处方： 坐久腰酸．腹胀时作，偶有隐隐跳痛，入睡困难，梦 党参１５ｇ，炒白术１０ｇ，广木香９ｇ，砂仁５ｇ（后下），广 多，易醒，略有感冒，鼻塞流涕，咽痒，头痛，咳嗽夜 陈皮６ｇ，佛手片６ｇ，茯苓神（各）１０ｇ，钩藤１０ｇ（后 间明显。舌红苔腻，脉细弦滑。仍当健脾补肾，清心 下），莲子心５ｇ，苏梗６ｇ，炒竹茹１０ｇ。７剂。 和胃，略加轻清疏解之品。处方：太子参２５ｇ，炒白术 ２０１０年５月７日诊：妊娠６个月，时有轻度宫缩 １２ｇ，茯苓１０ｇ，白芍ｌＯｇ，淮山药１０ｇ，广陈皮６ｇ，桑 之感，无腰酸，小腹坠胀，略有气喘，二便调，夜寐尚安， 叶６ｇ，桔梗６ｇ，杏仁１０ｇ，钩藤１０ｇ（后下），莲子心 白带略有，余无不适。脉细滑，舌红苔腻。参苓白术散合 ５ｇ，苎麻根３０ｇ，黄连３ｇ。７剂。 当归芍药散、钩藤汤加减，益气升提，柔肝镇静。处方： ２０１０年１月２９日诊：停经８２ｄ，合并子宫肌 太子参１５ｇ，炒白术１０ｇ，茯苓１０ｇ，广木香９ｇ，广陈皮 瘤。感冒几愈，腰酸明显，无腹坠，前咳嗽致使阴道 ６ｇ，钩藤ｌＯｇ（后下），佛手片６ｇ，白芍１２ｇ，莲子心５ｇ， 炒竹茹１０ｇ。１２剂。 有少量出血，昨日有极少量出血，夜寐尚可，大便略 黑当归１０ｇ，炒香谷芽ｌＯｇ，稀，牙痛隐隐，余无不适。脉细滑，舌质淡红。健脾补 肾．清心和胃。１月２２日方去桑叶、桔梗、杏仁，加入 佛手片６ｇ、杜仲１５ｇ、寄生１０ｇ。７剂。 ２０１０年２月５日诊：停经８９ｄ，感冒已愈，仍有咽 部隐痛，左侧太阳穴上方隐痛，疲乏无力，夜寐好转， 易醒，月经量少呈咖啡色，无腰酸。舌质淡，苔红白腻， 脉滑。健脾补肾，清热安胎。处方：党参１５ｇ，炒白术 １０ｇ，茯苓１０ｇ，山萸肉９ｇ，广木香９ｇ，砂仁５ｇ（Ｎ下）， 白芍１０ｇ，苏梗６ｇ，菟丝子１０ｇ，杜仲１５ｇ，寄生１０ｇ，苎 麻根３０ｇ，钩藤１２ｇ，（后下），莲子心５ｇ。７剂。 ２０１０年２月１２日诊：停经９６天，略有腰酸，夜 寐转安，二便调，白带略黄，略有疲劳，无出血。舌质淡 红，苔腻．脉细弦带滑。上方加入炒川断１０ｇ。１２剂。 ２０１０年２月２３日诊：停经１０７天，略有腰酸， 大便稀溏，日２－３次，白带略有，夜寐尚安，疲劳时 作，时有嗜睡，夜寐易醒。舌质淡红，苔腻，脉细滑。 健脾补肾治之。处方：党参２５ｇ，炒白术１０ｇ，茯苓神 （各）１０ｇ，广木香９ｇ，砂仁５ｇ（后下），炒川断１０ｇ，杜 仲１５ｇ，寄生ｌＯｇ，菟丝子ｌＯｇ，钩藤ｌＯｇ（后下），莲子 心５ｇ，炮姜５ｇ，炒防风６ｇ。１２剂。 ２０１０年３月９日诊：停经１２１ｄ，腰部略有不适， 白带一般，晨起小便发黄，口干夜饮，梦多，疲乏无力， 心慌心悸时作，余无不适。舌质偏红，苔黄腻，脉滑。健 脾补肾，清心宁心，予健脾补肾汤合钩藤汤。处方：党 参１５ｇ，炒白术１０ｇ，茯苓神（各）１０ｇ，杜仲１５ｇ，寄生 １０ｇ，钩藤１０ｇ（后下），莲子心５ｇ，白芍１０ｇ，太子参 １５ｇ，砂仁５ｇ（后下），广木香９ｇ，陈皮６ｇ。ｌ４剂。 ２０１０年３月１９日诊：停经１８周，合并子宫肌 瘤。大便仍溏，日２－３次，上腹部胃脘作胀，有反酸， 矢气时作，夜寐尚可，纳谷略增，略有疲劳，但精神好 转．舌红苔腻，脉弦滑。治以健脾和胃，予香砂六君汤 合连理汤。处方：党参１５ｇ，炒白术１０ｇ，茯苓神（各） １０ｇ，广陈皮６ｇ，广木香６ｇ，砂仁５ｇ（后下），黄连５ｇ， 干姜３ｇ，白芍１０ｇ，佛手片６ｇ，苏梗６ｇ。１０剂。 ２０１０年４月１３日诊：妊娠２２周余。大便略稀， 胃中不适，纳少，胃脘痞闷，晨起略有隐痛，腹胀矢 气，肠鸣辘辘，酸水时作，无腰酸，夜寐易醒，余无不 ２０１０年６月７日诊：妊娠合并子宫肌瘤７个 月，出血１ｄ，量不多，小腹坠胀，无腰酸，小腹时有作 紧。白带色黄后转为深色。健脾益气，佐以益肾固 冲，加味归脾汤合益肾固冲汤，加强益气固摄之意。 处方：钩藤１０ｇ，莲子心５ｇ，黄芪３０ｇ，党参３０ｇ，炒白 术１２ｇ，广木香６ｇ，砂仁３ｇ，炙升麻６ｇ，寄生１０ｇ，杜 仲１０ｇ，炒芡实１２ｇ，苎麻根３０ｇ。１２剂。 按：该患者子宫肌瘤合并妊娠，整个就诊过程 一直大便偏稀溏，神疲乏力，腹坠腹胀，气虚不足之 证较为明显，故临证时时顾护脾胃，运用香砂六君 汤、补中益气汤、参苓白术散、加味归脾汤等方．重 用党参、太子参、黄芪等药。合并妊娠恶阻，反酸泛 恶者，运用连理汤兼竹茹、苏梗等品。冀健运脾胃， 生化得源，中气上升，则养胎系胎有力。 ３ 结语 对于子宫肌瘤合并妊娠者．夏桂成教授临床安胎 策略重在“固、提、养、静”四字，即固摄冲任，益气升 提，资生养胎，镇静安神。合并较大子宫肌瘤的患者受 孕不易，且孕后担心流产，心绪较为焦虑，案例１患者 甚至在孕期夜间出现大出血，误以为胎儿已经流产， 此后很长时间出现精神惊恐，失眠焦虑。胞胎者系于 心肾之间，心神不宁，忧思过度，势必影响胚胎健康生 长。注意加强心理疏导，心神安定．常在安胎方中加入 钩藤、莲子心、黄连、茯神等宁心之品，使得心宁肾实， 胎元得安。在用药上秉承“有故无殒，亦无殒也”．谨慎 防止子宫肌瘤碍及胎儿生长发育。 参考文献 ［１］ 乐杰．妇产科学．７版．北京：人民卫生出版社，２００８：２７２ ［２］Ｃｏｒｏｎａｄｏ ＧＤ，Ｍａｒｓｈａｌｌ ＬＭ，Ｓｃｈｗａｒｔｚ ＳＭ．Ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｉｎ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ，ｌａｂｏｒ，ａｎｄ ｄｅｌｉｖｅｒｙ ｗｉｔｈ ｕｔｅｒｉｎｅ ｌｅｉｏｍｙｏｍａｓ： ａ ｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ—ｂａｓｅｄ ｓｔｕｄｙ．Ｏｂｓｔｅｔ Ｇｙｎｅｃｏｌ，２０００，９５（５）： ７６４ 第一作者：胡荣魁（１９８１一），男，医学博士，主治 医师，妇科学专业．研究方向为名老中医学术传承。 ｘｉａｎｇｙｕ１９８１ １０＠１６３．ｃｏｒｎ 收稿日期：２０１５—０９—３０ 编辑：王沁凯 中压药 璺竺兰 ｌｌ