全国职业健康状况调查
（用人单位调查表）
填报单位名称（盖章）：
单位负责人： 联系电话：
联 系 人： 联系电话： 填 表 日 期：
全国职业健康状况调指导组制
二○一一年
查技术
职业健康状况调查填表说明
（用人单位部分）
表2 用人单位基本情况调查表填表说明
企业编码 由全国县级行政区划代码六位（6位）和企业流水号（5位）组成，由被调查县（区）全国职业健康状况调查技术指导小组统一编写。 填报单位名称 指本市行政区域内存在或产生粉尘、化学物质、物理因素等类职业病危害因素作业场所的生产经营单位，包括登记注册的个体经营（以下均简称“填报单位”）。填写时，应填写登记注册时所用的全称。
法人单位名称 具有独立法人资格的填报单位，直接填写本单位名称；填报单位没有法人资格，但上级具有法人资格的，需填写上级法人组织的名称；既无法人资格，又无上级法人组织的填报单位，填写与本单位登记注册名称。
法定代表人 法人单位填写本单位法定代表人的姓名；不具备法人资格的企业、个体经济组织等生产经营单位，填写单位负责人的姓名。 单位注册地址 指填报单位的详细地址，须填写清楚所在区县、乡镇或街道、门牌号或注册地点；设在经济技术开发区的企业，应先填写所在经济技术开发区的名称，再填写单位的详细地址。 邮政编码 指填报单位所在地的6位邮政编码。
企业规模 划分依据“大中小型工业企业划分标准”，详见附件8。 企业经济类型 依据“企业登记注册类型与代码”，详见附件9。 职业卫生负责人 填报单位有职业安全卫生管理机构的填写机构负责人姓名；没有管理机构的填写负责此项工作的专职或兼职管理人员姓名。均没有的填写“无”。
职业卫生管理机构 在“有”或者“无”后面的“□”内划“√”。 注册类型 依据“企业登记注册类型与代码”，详见附件9。
所属行业 指填报单位所处的行业类别。按《国民经济行业分类》（GB/T4754-2002）所给出的行业名称进行填写，见附件7。
隶属关系 指填报单位在行政管理上的隶属，参照《单位隶属关系代码》(GBT12404-1997)标准，按“中央在京、市属、区县、乡镇（街道）及乡镇（街道）以下”填写。无隶属关系填写“无”。见附件10。 上级主管单位 指填报单位所在行业的主管部门，如市建委、市交通委、市市政管委、市新闻出版局、药品监督局等。无行业主管部门的填写“无”。
实际从业人员数 指填报单位内实际从业人员数量，包括填报单位在册人员（签订劳动合同并缴纳社会保险）及与填报单位存在事实劳务关系的从业人员（包括与劳务公司签订佣工合同以及填报单位雇佣的人员，含流动工人、季节工、临时工），以填报之日上溯一年内，实际从业人员最高值计。若存在跨地区的外协人员，则只计算属地内的人数。 流动人数 是指外出就业一个月及其以上，且户口不在当地的工业企业从业人员，包括流入和流出人数。
生产工人数 指填报单位内从事生产作业的工人，包括在册人员和存在事实劳务关系的从业人员（含流动工人、季节工、临时工），不包括管理人员。
接触职业病危害因素人数 指填报单位生产作业中，实际接触职业病危害因素的从业人员数，包括在册人员和存在事实劳务关系的从业人员。 职业病危害作业场所数 指填报单位存在或产生职业病危害因素作业场所（工作地点）的数量。
职业病危害因素类别（种） 指填报单位存在的职业病危害因素类别的
数量。包括粉尘、化学毒物、物理因素和其它等4类。
职业病危害因素点数 指存在或产生职业病危害因素作业场所或者工作地点存在的职业病危害因素点数的总量。
企业编码 □□—□□—□□—□□□□□
附表2 用人单位基本情况调查表
填报单位名称 法定代表人 （单位负责人） 单位注册地址 邮政编码 职业卫生负责人 注册类型 隶属关系 实际从业人员数（人） 总数： 女： 2010年流动人数： 企业规模 联系电话 法人单位名称 作业场所地址 所属行业 上级主管单位 总数： 生产工人数（人） 女： 2010年流动人数： 企业经济类型 职业卫生管理机构 接触职业病危害因素 人数（人） 总数： 女： 2010年流动人数： 联系电话 有□ 无□ 职业病危害作业场所数（个） 职业病危害因素类别（种） 职业病危害因素点数（个） 填表人： 联系电话： 填表日期： 年 月 日
审核人： 审核日期： 年 月 日
表2-1 主要职业病危害因素调查表填表说明
作业场所名称 指生产作业人员直接从事操作或经常停留、且产生或存在职业病危害因素的场所或者工作地点。一般按生产车间、生产装置或设施、辅助生产设施的名称填写，也可以按生产工艺流程的相对独立的作业单元填写。
职业病危害因素名称 按职业病危害因素类别下的具体危害因素代码填写，如粉尘类下的矽尘、煤尘、石棉尘等，详见附件6。
职业病危害因素来源 指产生或存在职业病危害因素的工序或装置名称。
接触危害因素人次数 指在该作业场所接触职业病危害因素的从业人员人数。对于同时接触2种及以上职业病危害因素的劳动者，按照每种危害因素分别计算接触人数，如某劳动者同时接触粉尘和噪声，则接害总人次数为2。
企业编码 □□—□□—□□—□□□□□
表2-1 主要职业病危害因素调查表
序号 作业场所 （工作地点）名称 职业病危害因素名称（代码）
职业病危害因素来源 接触危害因素人次数 总人次数 女劳动者人次数 填表人： 联系电话： 填表日期： 年 月 日 审核人： 审核日期： 年 月 日
表2-2用人单位职业健康检查情况调查表填表说明
职业病危害因素 包括职业活动中存在的各种有害的化学、物理、生物因素以及在作业过程中产生的其他职业病有害因素，如噪声、高温、电离辐射、非电离辐射等物理性因素，甲醛、苯、甲苯、铅、汞等化学性因素，炭疽、布氏杆菌、森林脑炎病毒等生物性因素。
职业禁忌证 是指劳动者从事特定职业或者接触特定职业病危害因素时，比一般职业人群更易于遭受职业病危害和罹患职业病或者可能导致原有自身疾病病情加重，或者在作业过程中诱发可能导致对他人生命健康构成危险的疾病的个人特殊生理或病理状态。 疑似职业病 具有以下情况之一者，可视为疑似职业病：
1、劳动者所患疾病或健康损害表现与其所接触的职业病危害因素的关系不能排除的；
2、同一工作环境中，同时或者短期内发生2例或者2例以上健康损害表现相同或者相似病例，病因不明确，又不能以常见病、传染病、地方病等群体性疾病解释的；
3、同一工作环境中已发现职业病病人，其他劳动者出现相似健康损害表现的；
4、职业健康检查机构、职业病诊断机构依据职业病诊断标准，认为需要作进一步的检查、医学观察或诊断性治疗以明确诊断的；
5、劳动者已出现职业病危害因素造成的健康损害表现，但未达到职业病诊断标准规定的诊断条件，而健康损害还可能继续发展的。如职业病诊断标准中规定的观察对象等。
职业病 是指企业、事业单位和个体经济组织(以下统称用人单位)的劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其它有毒、有害物质等因素而引起的疾病。
职业健康检查 是指由获得省级卫生行政部门批准的职业健康检查机构进行的健康检查。此次调查，用人单位为劳动者进行的健康检查为职业健康检查时才填写表2-2中的第3部分。
企业编码 □□—□□—□□—□□□□□
表2-2 用人单位职业健康检查情况调查表
1. 本企业2008-2010年是否对劳动者进行了健康检查？有健康检查的在相应的年份打“√”（可多选。如果选“（4）”，则不需填写表2-2）。
（1）2008年进行了健康体检 □ （2）2009年进行了健康体检 □ （3）2010年进行了健康体检 □ （4）3年均未进行健康体检 □ 2.是否为职业健康检查？
（1）是□ （2）否□ （3）既有职业健康检查又有一般健康检查 如果否，请填写如下内容：
2008年健康体检总人数 人，男 人，女 人。 2009年健康体检总人数 人，男 人，女 人。 2010年健康体检总人数 人，男 人，女 人。 如果是，请继续填写表2-2内容。 3.近3年职业健康检查情况
职业病危害因素类 别 粉尘 上岗前体检 粉尘 在岗期间体检 毒物 噪声 其他 粉尘 离岗前体检 毒物 噪声 其他 毒物 噪声 其他 接触 人数 2008年 体检 人数 检出疑似 职业病人数 检出职业禁忌证人数 接触 人数 体检 人数 2009年 检出疑似 职业病人数 检出职业禁忌证人数 接触 人数 体检 人数 2010年 检出疑似 职业病人数 检出职业禁忌证人数 体检机构名称： 体检机构名称： 体检机构名称： 体检机构名称： 体检机构名称： 体检机构名称： 体检机构名称： 体检机构名称： 体检机构名称： 填表人： 联系电话： 填表日期： 年 月 日 审核人： 审核日期： 年 月
表 2-3 用人单位劳动合同和工伤保险参保情况调查
解除劳动合同 指劳动合同订立后，尚未全部履行以前，由于某种原因导致劳动合同一方或双方当事人提前消除劳动关系的法律行为。 终止劳动合同 指在事先确定好的条件成就之时，劳动合同自行失效不再执行，当事人双方的权利义务关系也自动消除。
工伤保险应参保人数 指中华人民共和国境内的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织的职工和个体工商户的雇工，均有依照本条例的规定享受工伤保险待遇的权利。
企业编码 □□—□□—□□—□□□□□
表 2-3 用人单位劳动合同和工伤保险参保情况调查表
已订立劳动合同人数 未签订劳动合同人数 劳动合同中是否有劳动条件和职业病危害防护相关的内容 是□ 否 □ 按新《劳动合同法》已签订劳动合同劳动者数 劳动合同终止或解除后是否进行备案登记 是否签订了集体合同 备注 是□ 否 □ 是□ 否 □ 是否参加工伤保险 是□ 否 □ 工伤保险应参保人数 工伤保险实际参保人数 填表人： 联系电话： 填表日期： 年 月 日
审核人： 审核日期： 年 月 日
企业编码 □□—□□—□□—□□□□□
表2-4 职业卫生管理现状调查表
年度 调查项目 责任制 调 查 内 容 制定专门职业卫生责任制 是 否 调查项目 操作规程 调 查 内 容 操作规程中含有职业卫生内容 是 否 前期预防 存在或者产生职业病危害的建设项目进行职业病危害预评价： 全部评价□ 部分评价□ 未评价□ 建设项目进行职业病危害控制效果评价: 全部评价□ 部分评价□ 未评价□ 应急救援预案 制定职业病危害事故应急救援预案 制定职业健康检查制度，并实施 设置或者指定有职业卫生管理部门 管理机构 配备专职或者兼职的职业卫生管理人员 车间及班组配备兼职职业卫生管理人员 制定职业卫生教育和培训计划 教育和培训 如果实施，上一年度职业卫生培训率 % 在各种安全教育和培训中，含有职业卫生内容并实施 注：请在“是否”所对应的栏内划“√”。 建立职业病危害因素检测与评价管理制度，并 实施 进行作业场所职业病危害因素检测点数 个 合格率 % 职业卫生管理 建立职业病危害防护措施管理制度 制定个人防护用品发放和使用制度 存在或产生职业病危害因素的岗位，设置警示标识 劳动合同中有职业病危害告知内容 按计划实施？ 全部实施□ 部分实施□ 未实施□ 填表人： 联系电话： 填表日期： 年 月 日 审核人： 审核日期： 年 月 日
附表3 企业编码 □□—□□—□□—□□□□□
质量控制检查结果抽查记录表
资料来源： 省/市/自治区 市 县
资料名称：
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 区划代码 漏项情况 抽查数 项数 检出率（%） 逻辑错误情况 项数 检出率（%） 填写不清情况 项数 检出率（%） 审核人： 日期： 二O一 一年 月 日
注：
资料名称：填写被检查的问卷名称；
漏项情况项数：指问卷中未回答的总项数（不包括注释的不需要回答的内容）；漏项情况检出率等于漏项情况项数除以问卷中需要填写和回答的总项目数； 逻辑错误情况项数：指问卷中出现逻辑错误的总项数；逻辑错误情况检出率等于逻辑错误情况项数除以问卷中需要填写和回答的总项目数； 填写不清情况项数：指问卷中回答结果无法辨认的总项目数；填写不清情况检出率等于填写不清情况项数除以问卷中需要填写和回答的总项目数。
附表4： 职业病诊断报告个例登记表 附表4-1 尘肺病个例表
身份证号： X线胸片号* 卡片 序号 市 县 乡镇 名称： 用人单位基本信息 通讯地址 邮编 联系人 联系电话 经济类型 行业 企业规模1大型 2中型 3小型 4不详 病人来源 体检机构 诊断机构 其他 性别： 1男 2女 统计工种： 出生日期： 年 月 日 尘肺种类： 合并肺结核 1是 2.否 合并肺结核 1是 2.否 合并肺结核 1是 2否 死因 姓名 开始接尘日期： 年 月 日 实际接尘工龄： 年 月 报 告 类 别 1新病例 2死亡病例 3晋期病例 4调出病例 5调入病例 调出省： 诊断I期 年 月 日 诊断Ⅱ期 年 月 日 诊断Ⅲ期 年 月 日 死亡日期 年 月 日 诊断机构: 报告单位（盖章）： 报告人：
单位负责人：
报告日期：_____年____月 ____日
填表说明
1.统计范围：填写年度内首次诊断为尘肺病的劳动者，或尘肺晋期病例、调入本省的尘肺病患者和尘肺死亡者均应填卡报告。在岗的非编制职工确诊为尘肺病也应填卡报告。
2.指标解释
（1）卡片序号：每名尘肺患者只能有一个卡片序号。 （2）经济类型：系患者所在单位的经济成分。 （3）行业：详见行业编码。
（4）企业规模：分大型、中型、小型、不详。 （5）病人来源：分体检机构、诊断机构和其他。单选
（6）报告类别：单选项。新病例：当年确诊的新病例于当年死亡或是死后诊断的新病例，报告类别选新病例，同时填写死亡日期。
附表4-2
职业病个例表（不含尘肺病、放射性疾病）
身份证号： 卡片 序号 名称： 市 县 乡镇 用人单位联系人： 电话： 基本信息 经济类型 行业 企业规模 １大型 ２中型 ３小型 ４不详 病人来源 体检机构 诊断机构 其他 姓名： 职业病种类： 中毒事故编码： 统计工种： 性别１男２女 出生日期 年 月 日 具体病名： 同时中毒人数： 专业工龄： 年 月 通讯地址： 邮编： 接触时间 天 小时 分 （适用于专业工龄不足１个月者的急性职业病患者） 发生日期 年 月 日 死亡日期 年 月 日 诊断日期 年 月 日 诊断单位 填表人： 填表日期： 年 月 日
填表说明：
1．统计范围：用于当年确诊新病例和死亡病例。 2．指标解释
（1）卡片序号：原有卡片序号或自编个人序号。 （2）经济类型、行业：
（3）企业规模：分大型、中型、小型、不详。 （4）病人来源：分体检机构、诊断机构和其他。单选
（5）职业病种类、病名：根据现行的“职业病目录” 分为九类（不包括职业性放射性疾病）。
（6）统计工种：分为操作工、辅助工、其他。
（7）专业工龄：指开始接触某种有毒有害作业到确诊为该种职业中毒或职业病时,实际接触时间的累加。
（8）中毒事故编码：凡发生中毒事故均需编码，不论事故累及人数多少。7位，即前4位为年号后3位流水号。
（9）同时中毒人数：指同时、同地暴露于同一种或同几种毒物下的劳动者的健康受到损害，而出现不同程度的相同临床表现，被确诊为某种毒物中毒的人数。 （10）接触时间、发病日期：适用于急性职业病患者填写。慢性职业病例划示之。
附表4-3
农药中毒个例表
卡片序号 市 县 乡（镇） 村 姓名： 身份证号： 性别： 1男 2女 中毒农药名称： 年龄： 岁 中毒农药种类： 中毒类型： 1生产性自用 2生产性受雇 3生活性误服（用） 4生活性自服 转归： 1治愈 2好转 3死亡 诊断日期： 年 月 日 死亡日期： 年 月 日 诊断单位（盖章）：
单位负责人：
填表人： *非必填项 填表说明：
填表日期：_____年____月 ____日
1．统计范围：在农、林业等生产活动中使用农药或生活中误用各类农药而发生中毒者（不包括食物农药残留超标和属于刑事案件的中毒患者）。本报告卡不包括生产农药而发生中毒者。
2．指标解释
（1）年龄为实足年龄。
（2）中毒农药名称：指引起患者中毒的农药名称。若同时使用两种以上混配的制剂农药，或是两种以上自配农药，应填写每一种农药的具体名称。
（3）中毒农药类别：参考农药类别编码，进行归类、录入。
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容