特殊困难学生登记表
姓名特困学生常住地址姓名家庭成员姓名姓名姓名性别：男□女□出生年月身份证号 码性别：男□女□性别：男□女□性别：男□女□性别：男□女□年龄年龄年龄年龄 纳入： 城镇低保□ 农村低保□ 农村五保□ 纳入： 城镇低保□ 农村低保□ 农村五保□ 纳入： 城镇低保□ 农村低保□ 农村五保□ 纳入： 城镇低保□ 农村低保□ 农村五保□联系电话困难原因（请详细填写）班主任意见班主任________村委（居委会）意见年级意见年级主任________（加盖公章）
会）意见
学校意见 （加盖公章） （加盖公章）
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