立遗嘱人：______________，_____，_____岁，_____省__________市__________区人，住_____省__________市__________区_____号。
我今年_____岁，在立遗嘱时精神清醒，由于年事已高，可能发生意外，故立此遗嘱，表示我对自己的财产在我去世之后的处理意愿。
_____省__________市__________区_____号房产是我的财产，由__________继承此房产;
……(省略)
以上是我真实意思表示。
遗嘱执行人：_________________.
本遗嘱一式三份，分别有__________、__________、_____各执一份。
立遗嘱人__________(盖章、按手印)
见证人：_________________(签名盖章)
_____(签名盖章)
(见证人必须是无利害关系人，人数至少两人。)
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