工程名称： 年 月 共 页第 页日 期 序号 试件代表的结构部位及混凝土设计强度等级 温度 0C 0 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 最高 最低 平均 C * d d 0C * d d 0C * d d 0C * d d 0C * d d 0C * d d 0C * d d 0C * d d 注：0C * d，d分别表示累计温度和龄期，填写时，可用不同颜色。
质量检查员： 监理工程师
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