湖南高速铁路职业技术学院交通工程系
2012届学生顶岗实习备案表
姓名家庭详细通信地址家庭联系电 话QQ 号码顶岗实习 单位名称
1、参加顶岗实习学生必须向所在系部提供实习单位的接收证明，实习单位必须经系部核实，离校前必须按照学院相关规定办理相关手续。2、学生到顶岗实习单位报到后，及时将顶岗实习协议、顶岗实习回执单寄给实习指导教师。实习期间不得无故离开实习单位，特殊情况需变更实习单位必须与顶岗实习指导老师或班主任联系，并经学院批准。3、学生顶岗实习期间必须按照要求完成实习任务，定期与顶岗实习指导老师联系，并定期做好实习记录。每周跟实习指导教师联系一次，每月向实习指导教师提交一份实习总结。
专
业
班级
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实习承诺
4、学生顶岗实习期间必须遵纪守法，遵守交通规则，服从实习单位安排，遵守安全工作规范，确保人身安全。
5、学生所留联系方式必须准确，如因联系方式有误致使学校有事不能与学生及时联系而造成的不良后果和学生个人方面的损失由学生本人承担。
学生签名： 学生身份证号码：家长签名： 家长身份证号码：
年 月 日
班主任签名
实习指导教师签名
年 月 年 月 日日
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