施工单位：
里程桩号： 工程部位： 分项工程： 分部工程：基 本要 求 □1.里程碑的样式、尺寸、颜色、字体符合现行《道路交通标志和标线》(GB5768)的规定。 □2.里程碑和百米桩在运输、安装过程中未断裂和破损。 □3.里程碑和百米桩已定位准确、安装牢固。项次检 查 项 目规定值或允许偏差实 测 值 或 实 测 偏 差 值检查方法和频率12345678910检查结果合格率(%)实 测 项 目高度1外形尺寸(mm)宽度厚度23字体及尺寸(mm)里程碑竖直度(mm/m)±10±5±5满足设计要求±10尺量：抽查10%垂线法：抽查10%尺量：抽查10% 施工单位自检意见： 检测： 记录： 复核： 年 月 日
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