上海“11.15”特别重大火灾事故案例分析
国务院上海市静安区胶州路公寓大楼“11·15”特别重大火灾事故调查组，经调查取证，查清了事故原因、性质和责任，提出了对有关责任人员的处理建议和防范措施，完成了《上海市静安区胶州路公寓大楼“11·15”特别重大火灾事故调查报告》。国家安全监管总局《关于上海市静安区胶州路公寓大楼“11·15”特别重大火灾事故调查处理意见的请示》，已经国务院批准同意。
一、事故回放
上海市静安区胶州路728号公寓大楼所在的胶州路教师公寓小区于2010年9月24日开始实施节能综合改造项目施工，建设单位为上海市静安区建设和交通委员会，总承包单位为上海市静安区建设总公司，设计单位为上海静安置业设计有限公司，监理单位为上海市静安建设工程监理有限公司。施工内容主要包括外立面搭设脚手架、外墙喷涂聚氨酯硬泡体保温材料、更换外窗等。
上海市静安区建设总公司承接该工程后，将工程转包给其子公司上海佳艺建筑装饰工程公司(以下简称佳艺公司)，佳艺公司又将工程拆分成建筑保温、窗户改建、脚手架搭建、拆除窗户、外墙整修和门厅粉刷、线管整理等，分包给7家施工单位。其中上海亮迪化工科技有限公司出借资质给个体人员张利分包外墙保温工程，上海迪姆物业管理有限公司(以下简称迪姆公司)出借资质给个体人员支上邦和沈建丰合伙分包脚手架搭建工程。支上邦和沈建丰合伙借用迪姆公司资质承接脚手架搭建工程后，又进行了内部分工，其中支上邦负责胶州路728号公寓大楼的脚手架搭建，同时支上邦与沈建丰又将胶州路教师公寓小区三栋大楼脚手架搭建的电焊作业分包给个体人员沈建新。
2010年11月15日14时14分，电焊工吴国略和工人王永亮在加固胶州路728号公寓大楼10层脚手架的悬挑支架过程中，违规进行电焊作业引发火灾，造成58人死亡、71人受伤，建筑物过火面积12000平方米，直接经济损失1.58亿元。
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二、原因查明
由国家安全生产监督管理总局、监察部、公安部、住房和城乡建设部、全国总工会和上海市人民政府及有关部门人员组成的国务院事故调查组成立。最高人民检察院应邀派员参加。事故调查组经过调查取证，查清了事故原因、性质和责任，提出了对有关责任人员的处理建议和防范措施。
国务院事故调查组查明，该起特别重大火灾事故是一起因企业违规造成的责任事故。
直接原因：在胶州路728号公寓大楼节能综合改造项目施工过程中，施工人员违规在10层电梯前室北窗外进行电焊作业，电焊溅落的金属熔融物引燃下方9层位置脚手架防护平台上堆积的聚氨酯保温材料碎块、碎屑引发火灾。
间接原因：一是建设单位、投标企业、招标代理机构相互串通、虚假招标和转包、违法分包。二是工程项目施工组织管理混乱。三是设计企业、监理机构工作失职。四是上海市、静安区两级建设主管部门对工程项目监督管理缺失。五是静安区公安消防机构对工程项目监督检查不到位。六是静安区政府对工程项目组织实施工作领导不力。
三、查处情况
根据国务院批复的意见，依照有关规定，对54名事故责任人作出严肃处理，其中26名责任人被移送司法机关依法追究刑事责任，28名责任人受到党纪、政纪处分(具体处理情况见附件)。
同时，国家安全生产监督管理总局依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律和行政法规规定，责成上海市人民政府和市长韩正分别向国务院作出深刻检查。由上海市安全生产监督管理局对事故相关单位按法律规定的上限给予经济处罚。
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四、事故教训
这起特别重大火灾事故给人民生命财产带来了巨大损失，后果严重，造成了很大的社会负面影响，教训十分深刻。国务院要求各地区、各部门要深刻吸取此次事故教训，深入开展工程建设领域突出问题专项治理，严格落实消防安全责任制，抓紧研究完善建筑节能保温材料防火等技术标准及施工安全措施，加强安全管理和监管，督促企业严格落实安全措施、及时消除安全隐患，切实防止重特大火灾等事故的发生。
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附件：
11·15特别重大火灾事故有关责任人员处理情况
一、司法机关已采取措施人员（26人）
1.高伟忠，上海市静安区建设和交通委员会(以下简称静安区建交委)主任、党工委副书记，因涉嫌滥用职权罪被依法批准逮捕。
2.姚亚明，中共党员，上海市静安区建交委副主任，因涉嫌玩忽职守罪被依法批准逮捕。
3.周建民，中共党员，上海市静安区建交委综合管理科科长，因涉嫌受贿罪被依法批准逮捕。
4.张权，中共党员，上海市静安区建交委建筑建材业市场管理办公室副主任，因涉嫌受贿罪被依法批准逮捕。
5.董放，中共党员，上海市静安区建设总公司法定代表人、总经理，因涉嫌重大责任事故罪被依法批准逮捕。
6.瞿幼棣，中共党员，上海市静安区建设总公司副总经理，因涉嫌重大责任事故罪被依法批准逮捕。
7.周峥，中共党员，上海市静安区建设总公司副总经理、安全总监，因涉嫌重大责任事故罪被依法批准逮捕。
8.范玮民，上海市静安区建设总公司项目经理，因涉嫌重大责任事故罪被依法批准逮捕。
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9.曹磊，中共党员，上海市静安区建设总公司项目安全员，因涉嫌重大责任事故罪被依法批准逮捕。
10.黄佩信，上海佳艺建筑装饰工程公司(以下简称佳艺公司)法定代表人、总经理，因涉嫌重大责任事故罪被依法批准逮捕。
11.马义镑，中共党员，佳艺公司副总经理，因涉嫌重大责任事故罪被依法批准逮捕。
12.沈大同，佳艺公司项目经理，因涉嫌重大责任事故罪被依法批准逮捕。
13.陶忱，佳艺公司项目安全员，因涉嫌重大责任事故罪被依法批准逮捕。
14.张永新，上海市静安建设工程监理有限公司总监理工程师，因涉嫌重大责任事故罪被依法批准逮捕。
15.卫平儒，上海市静安建设工程监理有限公司安全监理员，因涉嫌重大责任事故罪被依法批准逮捕。
16.劳卫星，上海迪姆物业管理有限公司法定代表人，因涉嫌重大责任事故罪被依法批准逮捕。
17.支上邦，无固定职业人员，因涉嫌重大责任事故罪被依法批准逮捕。
18.沈建丰，无固定职业人员，因涉嫌重大责任事故罪被依法批准逮捕。
19.沈建新，无固定职业人员，因涉嫌重大责任事故罪被依法批准逮捕。
20.马东启，教师公寓节能改造项目工地电焊班组负责人，因涉嫌重大责任事故罪被依法批准逮捕。
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21.吴国略，教师公寓节能改造项目工地现场电焊工人，因涉嫌重大责任事故罪被依法批准逮捕。
22.王永亮，教师公寓节能改造项目工地现场工人，因涉嫌重大责任事故罪被依法批准逮捕。
23.杨为民，自然人，承揽铝门窗施工业务，因涉嫌行贿罪被依法批准逮捕。
24.张利，自然人，承揽外墙保温材料的供应和施工，因涉嫌行贿罪被依法批准逮捕。
25.姜建东，上海烽权建筑装饰工程有限公司法定代表人，承揽大楼的内粉刷装修业务，因涉嫌行贿罪被依法批准逮捕。
26.冯伟，上海市金山区添益建材经营部经理，因涉嫌行贿罪被依法批准逮捕。
二、给予党纪、政纪处分人员（28人）
1.范正荣，上海市静安区建设总公司生产科科长，建议给予行政撤职处分。
2.汤士刚，中共党员，上海市静安区建设总公司安全设备科科长，建议给予行政降级、党内严重警告处分。
3.赵雨时，上海静安置业设计有限公司设计主管、党支部委员，建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。
4.龚晓栋，上海静安置业设计有限公司总经理、上海静安建筑装饰实业股份有限公司党委委员、本部第二党支部书记，建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。
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5.张慎娣，上海静安置业设计有限公司董事长、上海静安建筑装饰实业股份有限公司党委书记，建议给予行政降级、党内严重警告处分。
6.陈邱良，上海市静安建设工程监理有限公司执行董事、法定代表人、党支部书记，兼任上海市静安区建设工程服务中心主任，建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。
7.张伯余，上海静安置业集团公司上海巨星物业有限公司总经理、党支部副书记，建议给予行政记大过处分。
8.封良培，中共党员，静安区江宁路派出所消防民警，建议给予降级的行政处分、党内严重警告处分。
9.孔寅翼，中共党员，静安区江宁路派出所副所长兼执法办案队(责任区刑侦队)队长，建议给予记大过的行政处分。
10.倪彦雯，中共党员，静安区消防支队防火监督处参谋，建议给予记大过的行政处分。
11.白玉奇，静安区消防支队防火监督处处长、党委委员，建议给予记过的行政处分。
12.唐亮，中共党员，静安区建设工程安全质量监督站(以下简称静安区安质监站)安监室主任，建议给予撤职的行政处分、党内严重警告处分。
13.柴光成，静安区安质监站副站长、党支部书记，建议给予撤职的行政处分、撤销党内职务处分。
14.张家明，中共党员，静安区安质监站原站长，2010年10月任静安区建设和管理服务中心工程协调部经理，建议给予降级的行政处分、党内严重警告处分。
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15.邵振丁，中共党员，静安区建设工程招投标管理办公室主任、静安区建筑市场管理所所长，建议给予降级的行政处分、党内严重警告处分。
16.周正，中共党员，静安区建交委建筑建材业管理办公室主任，2010年10月兼任静安区安质监站站长，建议给予降级的行政处分、党内严重警告处分。
17.张常庆，中共党员，上海市建设工程安全质量监督总站副站长，建议给予降级的行政处分、党内严重警告处分。
18.曾明，中共党员，上海市城乡建设和交通委员会(以下简称上海市建交委)建设市场监管处(市建筑市场管理办公室、市建材市场管理办公室)处长、稽查办公室主任，建议给予记大过的行政处分。
19.蒋曙杰，上海市建交委副主任、党委委员，分管建设市场监管处(市建筑市场管理办公室、市建材市场管理办公室)，建议给予降级的行政处分、党内严重警告处分。
20.黄融，上海市建交委主任、党委副书记，建议给予记大过的行政处分。
21.朱德富，中共党员，静安区江宁路街道办事处副主任兼社区管理工作部部长，建议给予降级的行政处分、党内严重警告处分。
22.张金生，静安区江宁路街道党工委副书记兼平安工作部部长，建议给予撤职的行政处分、撤销党内职务处分。
23.王国平，静安区江宁路街道党工委副书记、办事处主任，建议给予记大过的行政处分。
24.陈静薇，静安区政府党组成员、副区长，建议给予记大过的行政处分。
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25.徐孙庆，静安区委常委、副区长，建议给予撤职的行政处分、撤销党内职务处分。
26.张仁良，上海市市委委员，静安区委副书记、区长，建议给予撤职的行政处分、撤销党内职务处分。
27.龚德庆，上海市市委委员，静安区委书记，建议给予党内严重警告处分。
28.沈骏，上海市人民政府党组成员、副市长，建议给予记大过的行政处分。
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