床头悬挂病种标识，将病床移置于不易接触处，防止患者与他人相互接触，床间距离小于1.5cm者应以屏风分隔，床边或门外放泡手消毒液及隔离衣架。食具、体温表、听诊器专用，呕吐物、排泄物均应消毒。工作人员接触患者应穿隔离衣，接触后消毒双手。患者转出后，病室应通风换气，病床、附属设备及用品，附近地面及2m以下墙壁均应消毒。
病区卫生工作常规
病室卫生：地面、床头柜、痰盂、床架每天擦拭清洗1-2次，地面、墙壁一旦弄脏，随时擦拭；门窗、周围环境每周大扫除一次，做到随时保洁，病区使用一次性便器、痰杯、脸盆，做好处理工作。
按100张床年护理差错发生次数及达标措施
目标：每100张床年护理差错发生次数≤0.5。
措施：
1.严格执行各种规章制度、三查七对、交接班制度、无菌操作技术规程。
2.努力专研业务，熟练掌握各项技术操作，不要勉强执行概念模糊不清的医嘱、操作。
3.护士长加强对轮班护士的监督管理，执行医嘱思想集中，执行医嘱程序;抄→核对→签名、执行时间→再二次核对。
4.认真执行长期医嘱每日查对制度，护士长每周参加2-3次医嘱查对工作，有记录。
5.配药注射时认真查对无菌溶液及安瓿，一查批号和药名；二查瓶口和瓶身，三查液体是否澄清，采取对光旋转检查法。
6.加强对过敏药物皮试管理，凡需做皮试的药物，当班护士先做皮试，观察15-20分钟，看结果→划标记→签全名。
7.治疗室、药物器械严加管理，注射、外用分开放置，标签清楚，定期检查药品质量、器械性能、保证药品无沉淀、变质。
8.手术器械、纱布三清点，手术切口前，准备缝合前后各清点一次，如数目不符，不能关切口。
9.不断总结经验教训，介绍典型差错，引为借鉴。
10.加强带教老师、实习生、进修护士的管理，做到放手不放眼。
11.坚守工作岗位，禁止上班干私活、看小说。
12.查易出差错的关键时机，上下班的时候，忙、闲的时候。
13.护士长合理安排工作，防止过度疲劳，思想不集中而出差错。
年事故发生次数及达标措施
目标：年事故发生次数0
措施：
1. 护理人员明确护理事故分类和分级标准。
2. 坚持执行岗前培训制度，提高上岗人员业务技术能力。
3. 加强在职人员的医德教育，培养护理人员的责任心、同情心、事业心，提高护理人员的
责任感。
4. 护理部、质控部每月检查安全制度执行情况，并有记录，每季进行分析讨论。
一人一针一管执行率及达标措施
目标：一人一针一管执行率100%
措施：
1. 门诊和各病区必须严格执行一人一针一管，特殊情况报护理部。
2. 护理人员必须执行一人一针一管，拒绝执行者罚款拾元。
感染手术前后处理常规
1. 感染手术与非感染手术分室进行。
2. 术前准备高效消毒液1桶。
3. 术后器械、搪瓷类，玻璃类物品用消毒液浸泡后清水冲洗干净，在煮沸灭菌30分钟。
4. 布类物品放入污衣袋内。
5. 室内紫外线照射60分钟。
6. 若为绿脓杆菌感染除以上处理外，工作人员应戴手套处理各类物品，棉布类敷料应焚烧
处理，污衣袋外面应注明“传染”方可送洗衣房，手术间各种物品及地面需用消毒液擦洗。
7. 乙抗阳性手术病人术后需采用单位隔离及严格的终末消毒。
（1） 设专用手术间及手术间用物。
（2） 室内巡回护士应穿隔离衣、戴手套、术中不准离开手术间，所需物品由室外护士传
递。
（3） 手术器械及一切耐高温物品应在0.5%过氧乙酸溶液浸泡10分钟，用清水冲洗干净。
（4） 室内地面及物品单位需用0.5%过氧乙酸刷洗，在用清水洗净。
（5） 精密仪器及不耐高温物品，清洁后需甲醛熏蒸12-24小时。
（6） 引流瓶及污物桶需倒入1%过氧乙酸浸泡30分钟。
8. 若为特殊感染（破伤风、炭疽及气性坏疽）应严密隔离手术，所用敷料及布类物品均一
次性焚烧处理，手术器械及耐高温物品用消毒浸泡10分钟，冲洗干净后高压蒸汽灭菌，参加手术人员需换上干净拖鞋用消毒液浸泡，手术车、手术间物品、地面，均用消毒液洗刷，室内甲醛熏蒸12-24小时，然后通风72小时后方可使用。
手术间空气消毒法
1. 手术间所用的各种物品，应经常保持清洁，整齐，每日手术前均须对室内固定物品进行
擦洗，污染手术后要用消毒液擦洗，手术中对污染物随时清理，以免污染环境。
2. 每周定期大扫除，手术间空气每日消毒一次，夏天晚间必要时可喷洒灭虫药品。
3. 每月或必要时作细菌培养，菌落超过标准的手术间应重新消毒后，方可在用。
4. 空气消毒方法，首先作好清洁工作，一般选用活氧乙酸熏蒸或紫外线照射，甲醛溶液蒸
气消毒后，刺激性气雾持续较久，不适用于急用的手术间。
灭菌物品的保存
1. 手术室有条件时，应设有灭菌敷料室，存放无菌物品，所有物品均应注明灭菌日期，有
些物品可存放手术间。
2. 高压灭菌的物品可存放7天，霉雨季节可适当缩短，每周要有周期灭菌日，检查过期物
品复消。
3. 煮沸消毒和化学药品消毒的物品，存放时间不超过24小时。
4. 已打开包布的物品，只限于24小时内存放于手术间使用。
5. 放置无菌物品的房间和柜架，要每日作清洁空气消毒。
基础护理合格率及达标措施
目标：
基础护理合格率≥90%（合格≥90分）
措施：
1. 制定基础质量标准，并组织实施。
2. 护理部每周不定期下科室查看危重病人的护理计划执行情况，并做好记录。
3. 每月查看各科学10名病人的基础护理，其合格率每下降1%扣3分，其分数作为科室月
护理质量检查成绩之一，每季度随质控信息通报。
急救物品完好率及达标措施
目标：急救物品完好率100%
措施：
1. 每月现场抽查各科急救物品，扣分标准“安全生产评分”。
2. 急救物品要四定，定人保管，定时核对、消毒，定点放置，定量供应。
3. 毒麻药品及贵重仪器使用有专人管理，每月进行检查交班，保持整洁。
4. 损坏急救物品及时送检维修或领取。
常用器械消毒合格率及达标措施
目标：常用器械消毒合格率100%
措施：
1. 每月随机抽取2-4种无菌物品作细菌学检测，凡阳性结果表明物品消毒不合格或每月进
行一次化学指标检测法用于灭菌效果的最终鉴别，如为阳性者应分析原因，追查责任，停止物品供应，重新灭菌处理。
2. 化学指示卡检测法
（1） 化学指示卡使用方法及判断标准应严格按厂方说明进行。
（2） 化学指示卡放置的位置应根据压力蒸气灭菌柜的型号、体积决定，一般放置五个点，
即分别于上层中心，中层左前，右后，下层左后，排气口附近放置。
（3） 化学指示卡放置及检查工作应由专人负责，并作详细记录，项目包括日期，锅次，
灭菌物品的种类，灭菌所选的温度，压力，持续时间，操作者，检查者，并将每天灭菌后的指示卡所放点的编号依次贴于记录本上。
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