单纯疱疹病毒性脑炎临床论文

单纯疱疹病毒性脑炎的临床研究

【中图分类号】r512.3 【文献标识码】a 【文章编号】1672－3783(2011)11－0063－01

【摘要】目的 探讨单纯疱疹病毒性脑炎（hse）的临床特点、脑脊液（csf）、脑电图（eeg）及影像学改变，提高早期诊断水平和治愈率。方法 对21例hse患者的临床表现、csf、eeg、ct和/或mri结果、治疗及预后进行分析。结果 hse呈急性或亚急性起病，平均年龄32岁。早期主要临床表现为发热、头痛、精神症状和癫痫发作。脑脊液、脑电图及神经影像学检查有助于诊断。意识障碍程度及无环鸟苷的及时应用与预后有关。结论 hse最具特征的早期临床表现为精神症状和癫痫发作。mri检查优于ct。阿昔洛韦的早期足量使用是改善预后的关键。

【关键词】单纯疱疹病毒；脑炎；无环鸟苷 【abstract】objective to evaluate the clinical

characteristic of hse and the analysis of the eeg and csf and neuroimaging. in order to improve the early diagnostic level of this disease and therapcutic effect.methods the date of clinical manifestation,eeg,ct and /or mri and csf,therapies and prognosis on 21 cases of hse patients were collected and analyzed.results qnset manner of hse was acute or subacute.mean age of onset was 32.the most common early manifestations were fever,headache and psychiatric and ep

symptoms.the findings of the eeg and csf and neuroimaging could help to establish the diagnosis.the prognosis was related to the levels of consiousness and the utilization of acyclovir. conclusion the most early characteristic manifestations of hse are psychiatric and ep symptoms.mri often reveals focality when the ct scan is normal.acyclovir is one of the antiviral drugs against hsv,and its early utilization should be emphasized.

【key words】herpes simplex virus; encephalitis; acyclovir 单纯疱疹病毒性脑炎（herpes simplex virus

encephalitis ,hse）又称急性坏死性脑炎或出血性脑炎，是由单纯疱疹病毒（hsv）引起的一种急性中枢神经系统感染性疾病，病情危重、进展迅速、死亡率高、后遗症严重，是散发性致命性脑炎最常见的病因。早期诊断和有效的抗病毒治疗是降低病死率的关键。由于病毒侵袭脑组织部位不同，临床表现复杂多样，容易误诊和漏诊。现将我科2006年10月~2010年10月收治的21例hse患者总结报告如下。 1 临床资料

21例患者，其中男11例，女10例，平均年龄32岁。急性起病8例，亚急性起病13例。发病至就诊时间为1~18天。诊断标准参照《神经病学》第五版［1］ 。以发热、头痛为首发症状就诊者9例，体温37.6~39.5°c。口唇疱疹5例，有精神症状11例，癫痫

发作6例，其中表现为口周不自主抽动2例。伴意识障碍3例，偏瘫2例，脑膜刺激征阳性1例。精神异常表现为淡漠、接触不良、人格障碍、谵妄、幻觉、行为异常易激惹，记忆和定向障碍等，其中行为异常和人格障碍较为突出，占精神异常的70%。90%患者大于20岁，无明显性别差异，也无明显季节性。21例患者中除2例危重者未行脑电图检查外，均进行脑脊液、脑电图、头颅ct或mri检查。脑脊液检查：13例异常，其中csf压力增高10例，细胞数增多13例，可见红细胞3例，蛋白增高11例，糖与氯化物正常。1周内6例hsv—pcr阴性，2周后仍有2例阴性。脑电图检查：重度异常9例，中度异常6例，轻度异常3例。eeg表现为一侧或双侧弥漫性高波幅的δ、θ活动，以额、颞区明显。影像学检查：21例患者行头颅ct检查，9例正常者又行头颅mri检查8例显示有异常改变。多表现为脑内低密度影。病灶位于颞叶15例，同时波及额叶5例，累及顶叶3例；位于丘脑2例，脑干、枕叶及小脑各1例。其中2例颞叶低密度灶散布点状高密度提示颞叶出血性坏死。早期误诊情况：误诊为精神分裂症5例，癫痫3例，脑梗死2例。21例患者确诊后立即给予无环鸟苷15~30mg/（kg.d），每8h静滴1次，应用14~21d。2例并用丙种球蛋白（0.3~0.4）g/（kg.d）×5d；1例并用激素。综合治疗包括脱水、止痉、退热、控制继发感染，维持水与电解质平衡以及脑细胞代谢活化剂。患者的预后与意识状态（采用glasgow昏迷评分）情况见表1。 2 讨论

单纯疱疹病毒（hsv）通过口、鼻黏膜潜伏于三叉神经节，激活后沿颅中窝脑膜上三叉神经分支向额叶、颞叶、边缘结构播散，选择性地侵犯额叶底部、颞叶中部、岛叶和扣带回，部分顶叶、枕叶、下丘脑、脑干和小脑等部位，引起一系列临床表现，如额叶损害可引起情感障碍、智能损害、人格改变等；颞叶损害可引起精神症状、癫痫等；边缘系统受损表现为情绪不稳、智能障碍等；弥漫性脑损害时，更易引起精神病样症状。脑实质损害严重者多伴意识障碍。本组5例患者早期误诊为精神分裂症，3例误诊为癫痫，2例首发症状为肢体偏瘫误诊为脑血管病，早期误诊率达47.6%。单纯疱疹病毒性脑炎(hse)诊断主要根据：口唇或生殖道疱疹或上呼吸道感染史、临床表现、脑脊液检查、脑电图及影像学检查。

csf检查对hse的临床诊断有重要意义，但敏感性与特异性低。本组常规csf检查阳性率61.9%（13/21），主要是细胞数和蛋白增高，糖和氯化物正常，符合病毒性脑炎的csf改变。hsv—pcr早期阳性率71.4%（15/21），其中2例2周后仍为阴性。本组镜下红细胞3例，与hse出血坏死性病理改变有关。csf中出现红细胞有助于hse诊断的建立［2］ 。

eeg是hse较为敏感的检查方法。杨中良等［3］ 报道病程中eeg异常率为93.0%，早期异常率（发病后一周内）达91.7%。本组患者eeg异常率为94.7%（18/19），主要表现为一侧或双侧弥漫性高波幅的慢活动，以额、颞叶为主。可能是hsv主要循嗅神经或三叉神经径路侵入脑内，并与颞叶神经元有一定的亲和性有关。eeg

的异常随着患者病情的好转而逐渐恢复至正常。因此eeg既可作为hse早期诊断的依据，指导治疗，又可动态观察、评价疗效、估计预后。由于本病特征性地侵及额叶和颞叶，建议加行蝶骨电极可提高诊断的阳性率［4］ 。 影像学表现较具特征性，其特点可归纳为［5］ ：（1）病变常呈双侧，且多发性。（2）常累及颞叶、额叶、岛叶及边缘系统，尤以颞叶底部、额叶眶面、海马多见，皮髓质同时受累，以髓质为主；但豆状核一般很少受累，尤其在岛叶受累时，可以清楚显示与豆状核间分界，至豆状核外侧后信号或密度突然转为正常，即壳核不受累，这是hse特有的征象。（3）ct平扫：病变呈片状低密度，密度不均匀，内可见更低密度区，边缘欠规则。mri多表现为t1底信号、t2高信号；伴病灶内出血者t1、t2均为高信号。（4）ct和mri增强扫描病变无强化，邻近脑膜亦不见强化，这一点明显有别于其它颅内感染性疾病。本组ct阳性率

57.1%(12/21)，mri阳性率88.9%(8/9)，与文献报道相仿。除病变轻重、检查时间早晚等因素外，ct的模糊效应和颅底骨质伪影的干扰是造成头部ct不如mri的主要原因。ct的特异性改变在发病的第7~8天后有较高的出现率［6］ 。mri由于t2自旋回波技术对脑脊液含量增加的高敏感性和多平面成像在颅底无干扰等特点，能比ct更早发现脑内的炎症和脱髓鞘病灶［7］ 。影像学检查不但可以提供重要诊断依据，而且可以准确判定病变的程度和范围及观察预后情况。

hse患者的治疗除一般病毒性脑炎的常规处理外，重要的是无环鸟苷的早期足量应用。无环鸟苷抗hsv作用极强，血脑屏障透过率为50%［8］ ，其抗病毒机制是通过hsv感染细胞内的胸腺激酶使无环鸟苷磷酸化即活化，选择性地抑制病毒dna聚合酶，从而阻挡了病毒复制，是目前治疗hse有效的首选药物。hse未经抗病毒药物治疗自然死亡率达68%［3］ ，无环鸟苷的普遍应用大大减少了hse患者的死亡率。本组死亡率14.3%（3/21），3例死亡者其中1例因误诊而延误治疗，2例因意识障碍程度深、病情严重而死于并发症。从表1可知，死亡病例中glasgow评分小于7分者占三分之二。还有1例因误诊留有严重后遗症。本组临床资料结合文献报道表明患者的预后与意识障碍程度及是否早期足量应用无环鸟苷有很大关系，故临床一旦发现疑似hse的病例，应立即足量应用无环鸟苷治疗，以免延误治疗时机。另外，hsv可造成宿主中枢神经系统损伤，也可以通过氧化作用损害机体及宿主产生免疫反应，所以在积极抗病毒的同时合并应用丙种球蛋白治疗，可阻断炎症反应，调节机体免疫紊乱状态，促进病情恢复。本组2例危重患者使用丙种球蛋白治疗后转危为安。糖皮质激素的应用目前仍有争议，但激素有非特异性抗炎作用，可降低毛细血管通透性，保持血脑屏障，解毒和消除脑水肿，稳定溶酶体系统，防止颅内病毒抗原与机体反应时释放有害物质［9］ 。本组1例危重患者使用激素治疗曾有一度好转，但最终死于肺部感染、呼吸衰竭。总之，目前hse的治疗方案不统一、用药疗程未定，停药问题有待探讨。胡建民［7］ 等

认为脑电图检查可作为停药的指标，因脑电图异常率较高且跟踪观察脑电图随病情好转而改善至正常。国外学者认为脑脊液病毒学的pcr结果的追踪可以作为疗效观察和决定疗效指标。我们主要把脑脊液、eeg、影像学作为一个诊断参考依据，未注重用之追踪观察疗效，今后可以在这一方面做进一步探讨和总结。 参考文献

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作者单位：322100 浙江省东阳市人民医院神经内科