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17ChoiYR,KimH,KangHJ,etal.Overexpressionofhighmobility
・综述・
DIEP皮瓣在乳房再造中的应用
郑丽君,虞渝生
【摘要】 应用腹壁下动脉穿支(deepinferiorepigastricperforatorflap,DIEP)皮瓣行乳房再造
是目前较受国内外整形医生推荐的自体组织重建乳房方法,它克服了许多以前常用于乳房再造皮瓣存在的缺点。现综述DIEP皮瓣应用于乳房再造的现状。 【关键词】 腹壁下动脉穿支皮瓣;乳房再造
1 历史回顾
作者单位:310009杭州,浙江大学医学院附属第一医院整形科
现代乳房再造的新纪元开始于1979年,Holm2strom介绍了利用游离横行腹直肌(freetransverserectusabdominismusculocutaneous,即游离TRAM)
[1]
国外医学外科学分册2005年11月第32卷第6期 SurgeryForeignMedicalSciences, 2005,vol32.No.6 ・443・
皮瓣再造乳房,再造后的乳房具有自然的外观,柔软的质地,为世人所瞩目。但由于手术损失了部分腹直肌,术后,一些病人出现了腹部疝和腹肌薄弱,严重者甚至影响到了日常活动,也引起了外科医生的注意。许多医生致力于改进手术方法,以尽量减少对肌肉的损伤。
近10多年的研究发现,乳房再造中,腹直肌的作用只是作为腹壁下动静脉的载体,对于再造乳房的外形或容积没多大作用,更有人设想若只利用下腹部的皮肤和脂肪再造乳房,完整保留腹直肌,则可完全避免腹部的并发症。因此找到可靠且充足的血供是完整保留腹直肌的乳房再造手术的关键。人们首先想到了腹壁下浅动脉系统,但发现它常存在着解剖变异,血管管径大多过小不能为再造组织提[3][4]供足够血供。Taylor等对腹壁下动脉穿支系统作了大量的基础研究,结果发现腹壁下动脉脐周穿支能为大块皮瓣(最大皮瓣长度可达42cm)提供安
[5]
全可靠的血供。1994年,Allen等最先将腹壁下动脉穿支皮瓣,即DIEP皮瓣应用于临床,成功地完成了15例手术。至此以后,DIEP皮瓣被越来越多的医生认识和接受。2 解剖基础
腹壁下动脉于腹股沟韧带上方自髂外动脉发出,在腹直肌后部上行,最后在脐上一个腱划水平始与腹壁上动脉吻合,腹壁下动脉通常有两条伴行静脉。在其行程中向外侧发出节段动脉,同时向腹前侧发出肌皮穿支,即DIEP供养前下腹壁皮肤。
[6]
Heitmann等统计出腹壁下动脉穿支血管蒂(自髂外动脉发出点至最远的穿支血管)平均长度为10.3(9.0～13.0)cm,髂外动脉发出点处腹壁下动脉的外管径为3.6(2.8～5.0)cm。
2.1 穿支血管的数量和位置 Alexandre等观察
[7]
[2]
的距离较短,穿支行程基本与腹直肌纤维走行一致,
显露较为容易,分离时肌肉组织损伤较少;另一种呈斜行,从血管蒂到皮瓣的距离较长,有时需要切断一些肌肉纤维才能把穿支游离出来,因此分离更加危险。另外,还发现其中79.2%的外侧穿支是呈垂直走行的,而只有18.2%的内侧穿支血管是垂直走行的。根据上述发现,建议外科医生在选择穿支时,最好选用外侧行的,既可节省手术时间,又可减少对腹直肌的损伤。2.3 有关的神经解剖 腹壁神经支配来源于T62L1,与DIEP皮瓣相关的腹壁区域主要由T9～T12
支配,属混合神经。肋间神经进入腹直肌后,在其行程中不断发出肌支和感觉神经穿支,肌支支配腹壁肌肉组织,一般较为细小,数量较多;肋间神经感觉支与血管穿支关系紧密,会合后一起分布到皮下,该神经比较粗大,肉眼即能识别。3 手术方法
[8]
3.1 患者标记 Blondeel等建议术前常规用彩色多普勒检测下腹壁血管,因其能提供有关穿支血管的位置、口径大小及血流量等详细信息,为腹部皮瓣的标记提供准确的参考。
手术前患者需被标出肚脐的位置,乳房下皱折的位置及转移所需的腹部皮瓣范围。对侧乳房大小
[9]
及腹壁是否存在瘢痕是影响标记的重要因素。一般对侧乳房大小决定腹部所需皮瓣组织的量,对于腹壁脂肪比较薄弱的病人,就不能提供足够的组织量,此时,可适当减少对侧乳房的大小或再造后延期植入假体,以达到两侧对称的效果。局部手术瘢痕可能会影响DIEP瓣的血供,经过DIEP瓣的纵行或横行瘢痕都会缩小皮瓣的应用范围,使可用于重建的组织量减少。
患者一般取直立位,先标记肚脐,然后标出患侧乳房下皱折线,它一般要高于对侧乳房下皱折线1～2cm,因为术中拉拢缝合腹部切口将会使该线向
[9]
下移动。腹部皮瓣常取下腹横行瓣,设计成梭形或椭圆形,中心位于脐下区,上缘正好位于脐上,下缘在耻骨联合上。如果腹部瘢痕或因其他问题影响了下腹肌皮瓣的设计也可用其他部位的腹部瓣,如上腹和中腹部瓣。在身体健康腹部无瘢痕的病人,皮瓣的上缘为脐上至髂前上嵴的弧形连线,下缘为耻骨联合上的皮肤自然邹折并弧行向外与上缘线相交,两线间的距离应为正常乳房的宽度,但应限于组
到穿支血管穿出腹直肌前鞘常垂直排列成两排,一排位于腹直肌的外1/3,另一排位于腹直肌的内1/3,66%的穿支血管位于内侧行,34%位于外侧行。Heitmann等发现腹壁的每侧总有1支或2支直
[6]
径大于1mm的穿支,其中有3支的占10%,有2支的占67.5%,1支的占22.5%,而且这些穿支主要都分布于脐下8cm的范围之内。
[7]
2.2 穿支血管在肌肉间的路径 Alexandre等尸解发现,穿支经肌肉间的路径大致可分为两种:一种呈垂直走行,在这种情况下,从腹壁下动脉到皮瓣
・444・
国外医学外科学分册2005年第32卷第6期 SurgeryForeignMedicalSciences, 2005,vol32.No.6织瓣切取后切口能直接关闭。
3.2 受区血管的选择 选择好合适的受区血管是乳房再造手术是否能获得成功的关键步骤之一。
[10]
Munhoz等认为选择需考虑的因素有:手术时间,皮瓣蒂的长度,受区血管的管径及手术医生的经验。更强调其他一些临床因素,如病人胸围
的大小,对侧正常乳房的形态及大小,有无接受过放射治疗等。
DIEP瓣再造乳房通常用的受区血管有胸背血管和胸廓内血管。目前大多数医生偏向于选择胸廓Clark等
[11]
乳房缺损。腹部供瓣区行广泛皮下分离,重新定位肚脐,拉拢缝合腹部切口,留置负压引流。
为了取得最佳的乳房外形,有人建议乳房再造应分3阶段:①软组织移植,即上述过程;②6个月后行乳头再造,疤痕整形,调整再造侧乳房的大小或修整对侧乳房以得到两侧对称的效果;③再过70d
[13]
后,行乳头乳晕区纹身。
整个手术的难点主要在于穿支比较细小,易于受损,对手术医生的技术要求较高。最近Stanec[14]
等提出了一种分离穿支的简易方法,具体操作如下:将皮瓣从外侧向内侧掀起,一旦腹直肌前鞘的外侧缘被暴露,即停止分离皮瓣。在距前鞘外侧缘内约0.5cm处纵向切开鞘膜,钝性分离鞘膜与腹直肌间疏松连接,遇到粘连较紧密的腱划时,可锐性分离,即可看到穿支血管及伴行的感觉神经。其优点有:缩短了手术时间;不易损伤穿支血管;若发现无合适穿支存在,可在保持血管无损的情况下,改作游离TRAM或TRAM重建。4 术后并发症4.1 影响因素 与术后并发症有关的潜在的危险因素有:吸烟,年龄超过60岁,肥胖(BMI>30),化疗,放疗,糖尿病,高血压,皮瓣重量(<1000g或>
[15,16]
1000g),皮瓣供血的穿支数量等。吸烟是目前比较肯定的影响因素,其余的尚存在争议。比较有
[15]
意思的是,Gill等最近发现当皮瓣穿支超过2支后,穿支越多术后并发症越高,相反于传统观点。Gill等的解释是,当只选择1支或2支穿支时,这些穿支的管径一般都较大,足以提供整个皮瓣的血运;当选择4支或5支穿支时,一般是因不存在较强的中心血供,皮瓣的存活只能依赖一些管径细小的穿支。Blondeel认为皮瓣血供的好坏不在于穿支数目的多少,而在于主要血管蒂离中线距离的远近。4.2 术后并发症 可分为早期并发症和晚期并发症。早期并发症有:①血管并发症,包括静脉吻合口血栓形成、静脉淤血及动脉缺血;②全部皮瓣坏死;③部分皮瓣坏死;④深静脉血栓形成;⑤腹壁并发症,包括围裙状坏死(>5cm2)、血清肿及感染;⑥乳房处皮瓣部分裂开。晚期并发症有:①脂肪液化;②
[13,15,16]
腹壁软弱和腹壁疝;③肿瘤复发。
有关DIEP皮瓣的早期文献报道,大多的结果都显示,皮瓣坏死率较低,术后腹壁外形良好,肌力
[17,18]
所受影响不大。但最近有关的回顾性病例报
[13]
内血管,原因有:①过去,乳腺癌根治术常规都行腋
窝淋巴结清扫,胸背动静脉暴露清楚,较为方便。近年来,国外由于哨兵淋巴结活检技术的发展,乳腺癌根治手术几乎不作腋窝淋巴结清扫;②在延期乳房再造,由于前次手术所造成的疤痕粘连,或术后放射治疗对血管造成的破坏,胸背血管都不适于作为受区血管;③为了使再造后的乳房形态自然,转移皮瓣在胸壁上的位置需靠内,若选择胸背血管为受区血管,血管蒂常会受到牵拉,而危及皮瓣血供。但胸廓内血管作为受区血管自身仍存在一定的局限性:①可能会影响到将来的冠脉手术,因胸廓内动脉是大多数胸外科医生作冠状动脉搭桥的首选血管,尤其在西方妇女;②暴露血管需要切除一段肋软骨,增加手术的复杂性;③部分患者术后产生胸廓畸形,影响外形等。因此对于受区血管的选择目前仍存在争议。最近还有人提出选择胸廓内血管穿支作受区血管,因为它能克服胸廓内血管的不足,当然这还需要
[12]
大量临床病例的验证。3.3 具体操作 全麻后,患者取仰卧位,受区侧上肢外展。若Ⅰ期再造,手术由整形外科和乳腺外科两组同时进行,乳腺组行乳腺癌改良根治术,整形组手术行再造手术;若Ⅱ期再造,则不需要乳腺外科医师的配合。整形组的操作如下:
按标计切开皮肤和皮下组织至肌膜表面,从皮瓣的外侧在腹外斜肌腱膜和腹直肌前鞘表面掀起皮瓣,显露供应皮瓣血运的肌皮穿支后,剪开腹直肌前鞘,钝性分离穿支周围的肌纤维,不剪断腹直肌,结扎小的血管分支,追寻穿支至腹壁下深血管的主干,取得足够长的血管蒂,保留肚脐于腹壁上,断下皮瓣。将皮瓣移植到胸部受区,皮瓣血管蒂与受区血管行显微吻合。根据预先标定的乳房下邹折位置和对侧乳房的大小,将皮瓣塑形后缝合于胸壁上,修复
国外医学外科学分册2005年11月第32卷第6期 SurgeryForeignMedicalSciences, 2005,vol32.No.6 ・445・
道却显示,DIEP皮瓣的静脉淤血及脂肪液化发生率较高,脂肪液化发生率从6%～62.5%不等,静脉淤血发生率在4%左右
[13,19,20]
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变的原因是多因素的,是目前较关注的课题之一。有报道发现部分病人存在较发达的腹壁下浅血管系统,是腹壁皮肤及皮下脂肪组织的主要供应血流,因手术中结扎了该血管,而导致短暂的动脉缺血、静脉
[20]
淤血。其他的解释有:吸烟、病人年龄较大、肥胖、穿支的数目不足及穿支管径过小、主要穿支血管的破坏、包含的Ⅱ区组织过多、病人选择不当等
[20～22]
。所以Nahabedian等
[23]
提出行DIEP瓣再
造乳房的患者必须有严格的纳入标准,不符合标准的病人可改用其他皮瓣。5 小结
最近的10多年来,大部分的外科医生在乳房再造的选择上都倾向于尽量保留腹直肌以减少腹部并发症的手术,如游离TRAM瓣、DIEP瓣。因为发现在乳房再造中,腹直肌的作用只是作为腹壁下动静脉的载体,对于再造的乳房的外形或容积没有多大的作用。DIEP瓣具有其他皮瓣不可比拟的优点:①完整地保留了腹直肌,大大降低腹部供区的并发症,腹痛轻,术后康复快,平均住院日缩短
[24,25]
;②
血管蒂长,平均10.3cm,便于再造乳房的塑形,利于术后产生自然的外形。保留腹直肌的乳房再造技术还尚未成熟。其内在的最大难点为对手术医生的技术要求极高,医生的学习周期较长。最近报道的DIEP皮瓣相关的动脉缺血和静脉淤血发生率都高于TRAM瓣,也是尚需进一步研究解决的问题。
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・综述・
死亡相关蛋白激酶与肿瘤
闵卫利,王西京
【摘要】 死亡相关蛋白激酶(DAPK)是钙离子/钙调素调节的丝氨酸/苏氨酸激酶。DAPK有
一个多区结构,具有潜在的转录活性,色氨酸308自身磷酸化被认为是其基本状态的一个自控装γ、α、β等介导的细胞凋亡,在整个凋亡系统中发挥着重置。DAPK参与干扰素2TNF2p53和TGF2要作用。DAPK被认为是抑癌基因,与肿瘤的发生、发展、转移密切联系,其启动子CpG岛甲基化是其在表观遗传学上调节的重要方式。DAPK在肿瘤早期诊断、评价预后及基因靶向治疗等方面有重要意义。
【关键词】 死亡相关蛋白激酶;凋亡;肿瘤
死亡相关蛋白激酶(DAPK)是一种160kDa钙
调蛋白(CaM)调节的丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶,是凋亡的正性调节因子。凋亡与肿瘤的发生、发展、转移密切相关,并与化疗、放疗及内分泌治疗的耐受相关。DAPK与肿瘤的关系就引起人们的广泛关注。本文将对DAPK家族功能和在肿瘤中的作用作一综述。
1 DAPK的结构
DAPK是以色列研究员Adlkimchi1995年在基
区,包含钙调素结合区的片段(紧随蛋白激酶区),8
个锚蛋白重复序列区,两个P2环(ATP/GTP的结合位点),细胞骨架结合区(与细胞骨架上肌动蛋白微丝相互作用所必须),死亡区和富含丝氨酸的C2末端。有重要功能的接触反应中心仅占DAPK酶结构的1/5,剩余的结构与酶的调节和定位有关。DAPK家族的同源性集中在N2末端激酶中心,而
富有变化的C2末端与每一个酶的功能实现有关。DRP1、DLK与DAPK的接触中心分别有83.3%、79.8%的同源性。DRAK1、DRAK2与DAPK的接
因组中扫描启动细胞凋亡的基因和抑癌基因时发现
的,是一种CaM调节的丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶,负责启动诱导凋亡,是凋亡的正性调节因子之一。现已确认DAPK家族至少有5个成员:DAPK、DRP21/DAPK2、Dlk/ZIPkinase、DRAK1和DRAK2。DAPK定位人9q34.1转录6.1kbmRNA翻译160kDa蛋白。DRP21转录2.4kbmRNA翻译15kDa
触中心分别有48.5%、51.9%同源性。DAPK2是家族中另一个含钙调中心的蛋白。DLK的C2末端以亮氨酸环结尾,这个环调节同型二聚体形成及与
ATF4(转录引子)、AATF(凋亡调节转录引子)的相互作用。DRAK1和DRAK2的C2末端尚未发现与任何已知的蛋白同源。DAPK、DRP1属于胞浆蛋白,DAPK定位于细胞骨架肌动蛋白微丝。DRP1是可溶性胞浆蛋白,其激活依赖CaM的接触及C2末端片段同型二聚体形成(通过丝氨酸308脱磷酸化)。DLK、DRAK1、DRAK2属于核蛋白。在早幼粒白血病细胞中DLK位于的核小体,DRAK1、DRAK2无明确的定位。DLK与Par24(前列腺凋亡
蛋白。Dlk位于人1q21转录1.7kDmRNA翻译46kDa蛋白。DRAK2翻译97kDa蛋白,与eif4g(p220)同源。
DAPK家族有一个多区结构:N2末端蛋白激酶
作者单位:710004西安,西安交通大学第二医院肿瘤外科
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