医疗机构校验申请书(个体诊所)

医疗机构校验申请书（个体诊所）

申请单位 （章）

法定代表人

（主要负责人） （章）

登 记 号□□□□□□□□□□□□□□□□□□

申 请 日 期 年 月 日

表1 医疗机构简况 医疗机构名称 开业日期 年 月 登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 主管单位名称 医疗机构地址 邮政编码□□□□□□ 法 定 代 表 人 电话 传真 主 姓名 性别□男□女 要 负 出生年月 专业 责 职务 职称 人 最高学历 姓名 性别□男□女 出生年月 专业 职务 职称 最高学历 占地面积 建筑面积 建筑面积中 业务用房面积 m2 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 诊疗科目： 床位数 主要设备： 人员情况（姓名、执业范围、职称等） 备注:

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诊椅数 常用药品： 提交文件、证件和上级主管部门意见 年 月 日 （章） 年 月 日 申请 校验 提交 的文 件、 证件 上级主管 部门（旗县区卫生局） 意 见 市卫生局意见 3

核准校验事项

执业许可证登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码） 医疗机构类别 名称 地址： 邮编：□□□□□□ 法定代表人： 主要负责人： 所有制形式： 注册资金（资本）： 职工人数： 服务对象： 占地面积： m2 诊疗科目： 床位数： 其他项目： 校准药品种类：

服务方式： 建筑面积： m2 椅数：

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