医学２０１０年５月第３１卷第１３ ・１９０３・ 少假肛周围皮褶藏污纳垢，保持局部清洁，减少局部炎性刺激 及瘘口狭窄。 ２．２建立造口通道 碍，将侧腹膜展开，防止卷成柬带压迫肠管。并关闭侧腹膜、 结肠及盆底腹膜间隙。 ２．３．２优点：腹膜外造口与传统的造口比较有以下特点：① 腹膜外造口消除乙状结肠与侧腹壁之间的间隙，故无需关闭， ２．２．１ 术中要点：在选择造口点以后，合适的造口通道是改 善患者排便质量及减少并发疗的重要环节。主要包括造口直 简化了手术操作，并且无发生腹内疝之忧。②造口肠管被腹 膜覆盖并与腹腔相隔，一旦造口发生感染或坏死，不致于使炎 性反应扩散到腹腔内，故可减少腹腔感染机会。③腹膜外造 口处下方因有壁层腹膜覆盖，对该隧道段结肠有支持和固定 的作用，可减少造口处结肠回缩、脱出，并避免出现造口旁 径的大小和腹壁筋膜肌肉环的建立。我们的做法是：造口直 径的大小选择略小于拟拉出造口的肠管的直径。造口部位皮 肤用止血钳提起，根据肠管直径圆形切除皮肤，肥胖者要柱状 垂直切除皮下脂肪组织，不要宽窄不一，较瘦者不用切除皮下 脂肪组织。腹壁筋膜肌肉环的建立根据局部情况沿着肌肉纹 理方向做“一”或“十”字形切开，纵行钝性分离肌束，其口径 与需要拖出的肠管相适应，尽量不横断腹直肌，如腹直肌过于 肥厚可用钳子挑起部分肌束切断，然后切开腹直肌后鞘。腹 壁通道以轻度压迫肠管为易。 ２．２．２优点：经腹直肌造口优点：腹直肌处腹壁区域要完整 疝 。④腹膜外造Ｅｌ减少结肠与腹壁各层缝合，对结肠系膜 重要血管无损伤，减少肠造口缺血。可避免由于缺血造成造 口狭窄，一旦需要扩张造口，也不需再次开腹手术 Ｊ。⑤当肠 腔内的气体或粪便通过隧道内乙状结肠时可引起肠腔膨胀， 并传感刺激覆盖在其上的壁层腹膜的神经末梢，患者会明显 地感觉到该信号刺激，可形成特殊的排便感，并逐渐建立新的 排便反射，利于规律性排便及防止粪便外溢。⑥术后首次排 便时间较腹膜内造口推迟２—３ ｄ，减少早期肠液对瘘口局部 与坚实，于此造口不但能减少造口旁疝的发生，坚实的腹直肌 对肠管有侧压作用，可维持肠内压，对排便有控制作用，起到 肛门括约肌的作用。腹壁隧道与腹壁成交对粪便排出也有阻 止作用，暂时性阻滞粪便的排出，对防止肠内容物外流有一定 的作用，可延迟术后排便时间。患者术后４—６ ｄ才开始排 便，减少了切口的污染机会，从而减少了腹部切口感染的发 生。术后通过一段时间的饮食调节及训练，可形成比较满意 的排便情况，大便基本成形，粪便外溢明显减少，使护理更加 方便。如果患者有腹泻发生，可适当给予缓泻剂，效果理想。 ２．３ 腹膜外隧道的建立 ２．３．１ 术中要点：我们对永久性乙状结肠造口多采用腹膜外 刺激，减少造口局部炎性反应及瘢痕挛缩引起造口狭窄。⑦ 结肠与隧道段乙状结肠呈圆滑的钝角，保持造ＩＺ：ｌ段结肠通畅， 腹膜内、外乙状结肠造口肠梗阻发生率无明显差别。 ３参考文献 ［１］ 王子明，黎一鸣．现代外科疾病诊断与治疗［Ｍ］．上 海：上海中医药大学出版社。２００５：９８． ［２］任兴，马天刚，肖亮．经腹膜外隧道乙状结肠造Ｅｌ 的临床应用［Ｊ］．四川肿瘤防治，２００６，４（１）：３４． 隧道式造口，该方法选择适当的位置钝性分离侧腹膜，直到与 腹壁口处交汇处，将拟造口的肠管经此隧道和腹壁造口处拖 出。要求肠管方向及系膜无扭转，张力适中，肠管无血运障 ［３］ 钱家成，姚定忠，叶成刚，等．肠造口术并发症５２例分 析［Ｊ］．浙江临床医学，２００７，９（７）：７０． ［收稿日期：２０１０—０２—１３编校：郑英善］ １７例低血糖昏迷的原因及防治对策 廖宏 （陕西省宁强县中医院糖尿病科，陕西［关键词］２型糖尿病；低血糖昏迷；对策 宁强７２４４００） 低血糖是糖尿病治疗过程中最常见，也是最重要的并发 症，严重者可导致昏迷，甚至死亡…。２００７年一２００９年我科 者均注射胰岛素（诺和灵３０Ｒ），３０—５０ Ｗｄ，其中２例入院前 曾服磺脲类药。１７例患者中，６例同时口服二甲双胍缓释片， ０．５ ｇ／ａ，１—２次／ｄ，４例患者同时Ｅｌ服依那普利和肠溶阿司匹 林。 收治低血糖昏迷患者ｌ７例，现将低血糖昏迷的原因及防止对 策报告如下。 ５例门诊新诊断糖尿患者于首次服药当天晚上发生低血 １临床资料 糖昏迷而送入本院，６例患者刚调整药量后发生低血糖昏迷。 ４例住院患者皮下注射胰岛素后，于夜间发生低血糖昏迷。入 院时轻度昏迷６例，中度昏迷９例，重度昏迷２例。１７例患者 经糖尿病科住院治疗全部治愈。 ｌ７例均为２型糖尿患者，其中男１０例，女７例，年龄４８～ ７６岁，其中６０岁以上１４例。５例高血压，２例有冠心病，７例 血脂紊乱，３例糖尿病肾病。４例为住院患者，１３例为门诊患 者，其中５例为新诊断糖尿患者。发生低血糖昏迷前，１３例门 诊患者均服用磺脲类药，其中８例服达美康８０ ｍｇ／次，２～３ 次／ｄ，５例患者服用消渴丸，５ １０粒／次，３ ７￣．／ｄ。４例住院患 ２原因分析 ①应用口服降糖药和胰岛素相对过量：这是引发低血糖 吉林医学２０１０年５月第３ｌ卷第１３期 的最常见的原因。１７例患者巾，１３例为口服磺脲类药物相对 解不深。②加强对糖尿病患者的糖尿病教育，提高识别低血 过量所致，２例为胰岛素相对过量所致，２例因住院前口服磺 糖的能力，了解防止低血糖的措施，并做好对患者家属的宣教 脲素药，人院后注射胰岛素，使降糖药与胰岛素作用叠加所 工作。多数患者出现低血糖反应时，患者通过进食碳水化合 致。②同时口服ＡＣＥ１、水杨酸盐类、钙离子拮抗剂等增强了 物，及时诊治，可避免导致低血糖昏迷 Ｊ。③对老年患者及肝 降糖药作用 ｊ：４例高血压、冠心病患者同时口服依那普利 肾功能不全者，宜选用短效降糖药，剂量宜偏小。④对同时口 片、肠溶阿司匹林片，而未减少降糖药剂量。③老年糖尿病患 服ＡＣＥ１、水杨酸盐类、钙离子拮抗剂等能增强降糖药作用的 者肝、肾功能较差，药物清除率减慢，作用时间延长：本组１７ 药物者，应减少降糖药剂量。⑤进食过少或运动量增加时，亦 例患者，１４例为６０岁以上老年患者，３例有糖尿病肾病，致使 应减少降糖药用量。老年患者饮食控制不可过于严格。⑥严 药物蓄积，从而增加了降糖药作用。④缺乏糖尿病教育：５例 密监测血糖。低血糖昏迷多发生在夜间，因此，监测夜间血糖 门诊新诊断的糖尿病患者几乎无任何糖尿病知识，其巾３例 尤为重要。特别是新确诊的糖尿患者应增加测血糖次数，要 出现低血糖反应时，不知及时进食或补充糖水，最终导致低血 求门诊患者在家自测血糖。本组１３例门诊患者昏迷前均未 糖昏迷。⑤进食过少，运动量增加：有２例患者发生低血糖昏 监测血糖，是造成低血糖昏迷的重要原因之一。 迷前进食过少，１例运动量增加。 ４参考文献 ３防止对策 ［１］俞茂华，陈灏珠．实用内科学［Ｍ］．北京：人民卫生出 治疗过程中发生低血糖昏迷，常引起医疗纠纷。通过本 版社，２００１：９７９—９８６． 组经验教训，为减少严重低血糖发生，笔者认为糖尿病治疗中 ［２］余江平，周捷，贺德辉．几类对血糖调节有影响的药 应注意一下几点：①首先从医生自己做起，医生要掌握足够的 物［Ｊ］．中国医院用药评价与分析，２００２，２（１）：５１． 糖尿病知识，了解降糖药的半衰期、降糖机制、应用方法等，避 ［３］王坚．糖尿病与低血糖症［Ｍ］．实用糖尿病学．北 免不合理用药。部分患者对降糖药较敏感，故用药宜从小剂 京：人民军医出版社，２００３：２５１． 量开始，以后根据血糖再调整剂量。本组１０例门诊患者由非 ［收稿日期：２０１０—０３—３１编校：王丽娜］ 糖尿病科内科医生诊治，可见部分内科医生对糖尿病知识了 老年人腰硬联合麻醉３９例体会 庄玉忠（辽宁省普兰店市中心医院麻醉科，辽宁普兰店ｌ１６２００） ［关键词］ 艘硬联合麻醉；老年人 我院近２年来采用腰硬联合麻醉完成了３９例老年人手 蛛网膜下腔注药后２—５ ｍｉｎ出现麻醉平面，１５—２０ ｍｌｎ 术，取得了满意的效果，现总结报告如下。 麻醉平面固定。３４例腰麻效果满意，５例需要硬膜外联合给 药后达满意。３９例术后均无头痛等不适主诉，术后镇痛满意。 １资料与方法 麻醉前后患者生命体征的变化见表１。 １．１ 一般资料：资料来源于我院２００８年７月一２００９年１０月 手术的老年患者，ＡＳＡ Ｉ一Ⅲ级，男２９例，女１０例，年龄６６～ 表１麻醉前后患者生命体征的变化 ７２岁。其中１６例下肢骨折手术，９例膀胱取石造瘘术，６例前 列腺摘除术，４例卵巢肿瘤切除术，４例大隐静脉剥脱术。 １．２麻醉方法：人室后开放静脉通道，监测血压、心率、动脉 血氧饱和度等生命体征，选择ＳＥＢＤ针Ｌ：～ 或Ｌ３～ 穿刺，腰麻 注入布比卡因８～１０ ｍｇ，退出腰麻针置入硬膜外导管，取患者 仰卧位，观察患者生命体征变化，麻醉平面不足者硬膜外分次 给以１．５％利多卡因３—５ ｍｌ调整，直至满意。血压下降者选 择胶体液略快速滴人。术中有牵拉反应者，芬太尼０．０５— 注：麻醉后与麻醉前比较，Ｐ均＜０．０１（１ ｍｍ Ｈｇ＝０．１３３ ３ ｋＰａ） ０．１ ｍｇ静脉推注。记录麻醉后５、１Ｏ、１５、３０ ｍｉｎ时血压、心率 和动脉血氧饱和度值。 ３讨论 １．３ 统计学处理：采用ＳＰＳＳ １１．０统计软件，应用ｔ检验。 老年人手术选用单纯腰麻往往因麻醉药量掌握不适导致 阻滞平面过高或不足，而单纯硬膜外也常阻滞不全，故目前多 ２结果 采用腰硬联合麻醉。腰硬联合麻醉的安全性和效果关键在于