立合约书人：________________
_______________(以下称甲方)
_______________先生/女士(以下称乙方)
兹因乙方同意为甲方报告订立保险契约之机会，双方依诚实信用原则订立居间合约如下：
第一条合意事项双方依本合约之约定成立居间关系，不适用其它劳务关系相关约定或规定，乙方同意为甲方寻觅及指示可与其签订保险契约之相对人，而提供签约之机会。
第二条居间报酬保险契约因乙方之居间而成立生效，并逾契约撤销期限确定生效后，乙方始得按甲方[展业制度]之相关报酬标准支领报酬。
第三条合约期间本合约自甲方完成相关程序并核定生效日起生效，乙方无异议同意以甲方核定之生效日为准。本合约以______月为一期，每期届满后一个月内如乙方无异议则视同续约。
第四条权利义务双方同意遵守本合约之规定，乙方倘有违反本合约及其它相关办法之约定，或为本合约约定范围外之行为，致损及甲方或第三人权益时，应负损害赔偿责任。
第五条合意管辖甲乙双方同意如因本合约而发生诉讼时，以中国台湾台南地方法院为第一审管辖法院。
第六条其它约定本合约之条款及甲方所订其它相关办法均为本居间合约之构成部分。本合约未尽事宜，悉依中华人民共和国相关法令规章办理。
甲方：________________________
统一编号：__________________
业务居间人：_________________
代表人：____________________
乙方：_______________________
身份证字号：_________________
地址：______________________
户籍地址：_____________________
__________年______月_______日
通讯地址：___________________
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