甲方：
乙方：
乙方于xx年xx月xx日到甲方处工作，甲方通知乙方将统一为其购买社会保险，并按相关法律法规由双方分别缴纳参保费用，乙方应负担的费用由甲方从其工资中代扣代缴。乙方在充分了解到社保的相关规定，清楚其在社保上的权利义务以及不购买社保可能存在法律风险后，仍然决定不由甲方为其统一购买社会保险。
在此情况下，根据乙方书面申请，双方达成如下协议：
一、经乙方申请，甲方同意不强制为乙方在社保机构统一办理社会保险。而由乙方自行决定或以个人名义在户籍所在地参加社保，或在户籍所在地参加农村新型养老保险和合作医疗保险或其他保险。一次造成的法律责任与经济损失(包括相关部门对甲方的处罚)一律由乙方承担。
二、再因乙方申请没有统一购买社保期间，对因未购买社保而导致乙方未享受到社保待遇后果与责任完全由乙方承担，对因发生工伤或非工伤而造成的如在购买社保后应当由社保机构负担的利益损失部分，由乙方自行全部负担。
三、乙方不得以未购买社保为由解除与甲方的劳动合同或要求经济赔偿。
四、本协议经双方签字后生效。本协议一式两份、双方各执一份，均具有同等法律效力。
甲方(签章)：
乙方(签章)：
家庭住址：
身份证号：
联系电话：
年xx月xx日
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