尊敬的：
本人于xx年xx月xx日至xx月xx日，因需离校。现决定做到以下几点：
1、严格遵守国家法律与法规。
2、离校期间，确保个人安全，不擅自行事，因此造成的一切责任与后果由当事人承担，与学校无关。
3、保持通讯工具畅通，与家长、学校辅导员、导师保持密切联系，并完成毕业设计等相关学习任务和考试任务。
本人的联系电话：
单位联系人：
单位联系电话：
单位详细地址：
家庭固定电话：
父(母)联系电话：
家长是否已知晓：
联系时间：
学生：
20xx年xx月xx日
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