委托机关：_________________
法定代表人：_________________
被委托机关：_________________
法定代表人：_________________
根据国务院《社会抚养费征收管理办法》第四条规定，现委托你机关征收社会抚养费。委托权限为以下
1.代表委托机关调查取证、送达法律文书、告知当事人自觉履行社会抚养费征收决定书载明的义务，
2.严格依照有关法律、法规、规章的规定以委托机关的名义作出征收决定、代征代缴社会抚养费;
3.所征收的社会抚养费及滞纳金应在3日内全额上缴县级集中汇缴户。被委托机关不得截留、挪用和私分;
4.以委托机关的名义办理批准分期缴纳社会抚养费的申请;
5.对需要申请人民法院强制执行的对象，要求在征收决定书生效后180日内向委托机关提供书面报告并附上有关证据材料。
本委托书一式两份，委托机关和被委托机关各执一份。委托期限为一年，到期重新办理委托手续。
本委托书自双方签字盖章后生效。
委托机关：________________卫生和计划
被委托机关：_________________
__________年____月____日
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