送养人：_________________，男，_____________省_____________县，_____________年出生，职业：_________________，住_____________市_____________路_____________号，被领养人生父。
_____________，女，_____________省_____________县，_____________年出生，职业：_________________，住址同上，被领养人生母。
领养人：_________________，男，_____________省_____________县，年出生，职业：_________________，住_____________市_____________路_____________号。
_____________，女，_____________省_____________县，_____________年出生，职业：_________________，住址同上。
被领养人：_________________，男(女)，_____________省_____________县，_____________年出生，住_____________市_____________路_____________号。
_____________、_____________夫妇愿将他们的幼子_____________过继给_____________夫妇为养子，被领养人也表示愿意。一致协商同意如下：
1、被领养人_____________于本协议签订之日起，即为_____________、_____________的养子;
2、改名为_____________;
3、以父母称呼其养父母;
4、今后，上列三方应共同遵守法律所规定的领养关系的权利和义务。
5、_____________、_____________对_____________承担父母对子女的抚养责任。
6、_____________今后应对_____________、_____________尽子女对父母的赡养责任。
7、_____________应听从养父母的教育，努力学习，养成良好的品德。
立领养协议书人：___________
送养人(签名盖章)
领养人(签名盖章)
被领养人(按手指印)
证明人：___________(签名盖章)
签约时间：___________