一、调查登记表
调查时间：月日—月日
调查方式：走访
调查人：
调查地点：略
留守儿童家数：13户，
留守儿童人数：26人
总户数：33户
其中有4户一位老人带3个小孩，有5户一位老人带2个小孩，有4户1位老人带1个小孩。
其中未满周岁的留守儿童：2人；学龄前的留守儿童：6人；学前班—四年级：11人；五年级—六年级：7人。
二、调查感受
“孟母三迁”的故事可以说是家喻户晓，“言传身教”这一成语也有很多人知道。但就此次调查情况看，在我们这个村组真正明白其中道理的人屈指可数，真正做到的更是寥寥无几。推而广之，在中国像我们这样的村子还有很多，比我们村经济条件差的还不可计数，可想而知：中国农村留守儿童确实多，并且情况不容乐观。
这些留守儿童的父母大多都是为了养家糊口，为了孩子读书而背井离乡出外打工，但这里面也含有个别怕吃苦而将重任交给来人的青年夫妇。他们有些一年回家一次或两次，有些甚至几年才归家一趟，只是按时寄一些钱让小孩生活、学习，有时寄一些衣服或玩具来“满足”这些留守儿童的物质生活。须不知正当这些父母自认为给了孩子富足的物质生活时，这些留守儿童的精神生活却空虚得像一张白纸，他们很少享受到父母在身边的那种温馨与快乐，他们只能用电话线来寄托他们的情思，抑或在电话旁，在夜里，在父母牵着孩子小手玩的电视片前泪流满面。
社会环境、家庭环境对人的行为习惯，对人的思想认知，对人智力的开发都起着举足轻重的作用，而这些留守儿童，这些祖国的花朵、民族的希望整天面对的却是没有文化的，已跟不是时代步伐的，思想已落伍的，身体里甚至还流淌着封建社会血液的老人。在这些老人的“熏陶”下，这些留守儿童又怎能从小养成爱祖国、爱学习的行为习惯呢？他们又怎能知道“狼来了”的故事，又怎会明白饭前便后要洗手，朋友伙伴要团结呢？走访中我看到他们一个个脸上满是污垢，找不到一点白净的皮肤，身上的衣服像抹布......