老年人健康管理工作是国家基本公共卫生服务项目之一，根据北京市卫生健康委员会《关于印发20__年北京市老龄健康工作要点的通知》（京卫老龄〔20__〕4号）要求，更好地落实老年人健康管理工作，结合本区实际，制定本方案。
一、服务项目
服务对象为1956年12月31日以前出生的65岁及以上常住居民。10月底前，服务对象持有效证件（身份证、医保卡、户口本等）到当地社区卫生服务中心进行健康管理服务。
每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。
（一）生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力评估等情况。
（二）体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。
（三）辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）心电图和腹部B超检查（肝胆胰脾）。
（四）健康指导。告知健康体检结果并进行相应健康指导。对已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者要纳入慢性病健康管理；对患有其他疾病的（非高血压或糖尿病），应及时治疗或转诊；对发现有异常的老年人建议定期复查或向上级医疗机构转诊；进行健康生活方式及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救、认知和情感等健康指导；告知或预约下一次健康管理服务时间。
二、管理范围
（一）各社区卫生服务中心负责本行政区域内常住人口中的老年人健康管理服务工作。
（二）檀营地区的.老年人健康管理工作由鼓楼社区卫生服务中心负责。
三、工作指标
老年人健康管理率不低于71%，要求在10月底前完成，其中6月底前不低于30%。老年人健康管理工作纳入社区卫生工作绩效考核和基本公共卫生服务项目考核。
老年人健康管理率=年内接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民人数×100%。
接受健康管理是指建立了健康档案、接受了健康体检、健康指导、健康体检表填写完整。
四、经费保障
区卫生健康委申请专项经费用于开展老年人健康管理工作，体检项目检查完整补助经费152元/人，辅助检查未做齐全或借用外院体检结果的不拨付经费。体检经费由区卫生健康委拨付到各社区卫生服务中心，其中区医院的检验费用由各社区卫生服务中心与区医院结算。
五、结果利用
（一）建立健康档案：参加健康管理服务的老年人必须建立真实、完整、规范的健康档案，既往史和现存主要健康问题要保持一致。
（二）慢性病患者健康管理：已确诊的原发性高血压和2型糖尿病患者建议纳入慢性病患者健康管理。
（三）签约服务：对参加健康管理的老年人要全部进行签约，同时加强签约服务、健康档案及慢性病规范化管理等工作的宣传，提高居民认知。
（四）医养结合：结合历次老年人体检结果，年内对辖区内65岁及以上居家养老的老年人进行两次医养结合服务。服务内容包括血压测量、末梢血血糖检查、康复指导、护理技能指导、保健咨询、营养改善指导等服务。
六、工作要求
（一）加强领导，落实有序
各社区卫生服务中心要高度重视，成立由主任为组长的工作领导小组，制定老年人健康管理工作方案及应急预案，有效处理突发情况。在镇、街政府的领导下，协调村（居）委会，建立老年人管理名册，坚持一手抓疫情防控，一手有序恢复老年人健康管理工作。疫情防控期间，一律采取预约方式安排体检，控制人员数量，按照疫情防控要求安全、有序落实老年人健康管理工作。
（二）广泛宣传，营造氛围
各社区卫生服务中心要通过广播、悬挂条幅、乡医通知、电子屏、展板、发放宣传单等方式广泛宣传，努力营造良好的管理服务氛围，提高老年人健康管理率。
（三）重复档案，梳理合并
老年人健康体检预约前，先到公卫系统查看其他机构是否建档及体检，如其他机构已体检，不能再体检，如机构间有重复档案，各机构间应加强沟通，先完成机构间重复档案的整合再进行体检。体检结束后要告知老年人，本年度不能再到其他机构体检，确保机构间不能重复体检。
（四）结果反馈，健康指导
体检结果按照“随检随录”的原则及时将体检结果录入到“社区公共卫生系统”“体检管理”模块中，并及时向老年人反馈纸质体检结果，并进行面对面的个性化健康指导。
（五）加强培训，强化质控
各社区卫生服务中心要组织医务人员认真学习《老年人健康管理服务规范（第三版）》，强化质控管理。老年人拒绝参与体检的，可借用平日就诊和外院体检结果，体检项目填写完整、规范的，可纳入本机构老年人健康管理人数。体检结果录入过程中如遇技术性问题，要及时联系相关部门和工程师解决。
（六）分析总结，数据报送
各社区卫生服务中心要做好老年人健康管理数据统计和上报工作，老年人健康管理人数从公共卫生系统进行提取，确保数据真实、有效，每月及每季度末5日前，将老年人健康管理数据上报到区卫健委中医药和医管社管中心和北京市常规监测系统，体检结束后，上报“老年人健康管理花名册”及纸质版老年人健康管理数据报表。