同志：
根据《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的实施细则(试行)》的有关规定，请你对以下情况做出书面说明，表明态度，并将函询通知书及反馈表等有关材料于年月日前报送我委。
中共萧县纪律检查委员会
年 月 日
函询情况反馈表